肺が「明るい」のはなぜか―心タンポナーデにない所見を病態から見抜く

心タンポナーデとは、心膜腔（心臓を包む心膜と心臓表面との間のすき間）に液体や血液が急速に、あるいは大量にたまり、心膜腔内圧が上がって心臓が外から圧迫され、拡張が妨げられた状態である。心臓が十分に広がれないため、静脈から戻ってくる血液を心室が受け入れられず、1回拍出量が減る。 この病態から生じる所見は、大きく次の3系統に整理できる。 1. 心臓へ戻れない血液が体静脈側にたまる → 中心静脈圧上昇、頸静脈怒張、肝腫大など（右心不全に似た所見） 2. 1回拍出量が減る → 収縮期血圧低下、脈圧低下、それを代償する頻脈、最終的にはショック 3. 呼吸による心室充満の変動が強調される → 奇脈 一方、心タンポナーデでは右心系への静脈還流が妨げられるため、右心室から肺へ送られる血液そのものが減る。このため肺血流は少なく、胸部エックス線写真では心陰影が拡大しているのに肺野はむしろ明るく見えるのが特徴である。左心不全のように肺に血液がうっ滞して肺水腫を起こす所見（肺うっ血）は通常みられない。 したがって「みられないもの」を選ぶ本問では、左心不全の所見である肺うっ血が正解となる。

心タンポナーデの原因

悪性腫瘍の心膜転移、急性心膜炎（ウイルス性、結核性など）、心臓手術後、急性心筋梗塞後の心破裂、急性大動脈解離（Stanford A型）の心膜腔への破裂、胸部外傷、尿毒症、甲状腺機能低下症などがある。心膜腔にたまる液体の量よりも、たまる速度が重要である。急速にたまれば100〜200 mL程度でもタンポナーデとなるが、ゆっくりたまれば心膜が伸展し、1 Lを超えても症状が乏しいことがある。

Beckの三徴

1. 血圧低下 2. 静脈圧上昇（頸静脈怒張） 3. 心音減弱（心膜液が音を遮るため）

検査所見

・心エコー：心膜液貯留が心臓周囲のエコーフリースペース（無エコー域）として描出される。拡張期に右心房・右心室が内側へ押しつぶされる所見（虚脱）はタンポナーデを強く示唆する。下大静脈は拡張し、呼吸による径の変動が乏しくなる。 ・心電図：低電位、電気的交互脈（心臓が心膜液の中で揺れ、QRS波の高さが1拍ごとに変わる）。 ・胸部エックス線：心陰影拡大（水瓶型）、肺野は明るく肺うっ血を欠く。 ・カテーテル検査：右心房圧、右心室拡張期圧、肺動脈楔入圧（左心房圧の代わり）がほぼ等しくなる（拡張期圧の均等化）。

治療

心膜穿刺（心エコーガイド下で心膜腔に針を刺し液を抜く）が第一選択である。心拍出量が前負荷に強く依存しているため、利尿薬や血管拡張薬は血圧をさらに下げるので禁忌に近い。心破裂や大動脈解離による場合は外科手術が必要となる。

収縮性心膜炎との違い

収縮性心膜炎は、心膜が線維化・石灰化して硬くなり拡張が障害される病態である。Kussmaul徴候、心膜ノック音（拡張早期の過剰心音）、心室圧曲線のdip and plateau（平方根記号型）が特徴である。奇脈は心タンポナーデでより典型的である。