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治療したら消えてしまう手がかり―大量飲酒者の昏睡で「先に採っておく」2つの値

第102回医師国家試験 E問題 第68問（連問）

国試問題にチャレンジ

第102回 E問題 第68問

連問の共通文

次の文を読み，67～69の問いに答えよ。 76歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：1週前から食事摂取が不十分となり，隣人が心配して時々様子を見回っていた。本日，自宅で失禁状態で倒れているところを発見された。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：3年前に妻に先立たれ，一人暮らし。食事摂取は不規則で，麺類のみの食事のことが多い。日本酒3～5合を毎晩飲んでいる。 現症：意識は昏睡。体温34.4℃。呼吸数16/分。脈拍112/分，整。血圧104/60mmHg。皮膚は乾燥しており，前胸部にくも状血管腫を認める。顔面と下腿とに浮腫を認める。瞳孔は正円同大で対光反射は遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を5cm触知する。 検査所見：血液所見：赤血球314万，Hb 10.2g/dL，白血球6,700，血小板9万。血液生化学所見：随時血糖102mg/dL，HbA1c 5.2％（基準4.3～5.8），総蛋白5.4g/dL，アルブミン2.2g/dL，尿素窒素26.0mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，総ビリルビン2.0mg/dL，直接ビリルビン1.6mg/dL，AST 162IU/L，ALT 120IU/L，Na 136mEq/L，K 3.5mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比60％。

　治療前に調べるべき検査項目はどれか。2つ選べ。

  1. a.ACTH
  2. b.レニン
  3. c.アンモニア
  4. d.ビタミンB1
  5. e.β-D-グルカン
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、大量飲酒と偏った食生活のある高齢者の昏睡で、治療を始める前に調べておくべき検査を選ぶ問題だ。着眼点は2つ。まず意識障害の原因として何を疑うか。そして「治療前に」という言葉が何を意味するか。
医学生医学生
肝硬変がありそうなので、肝性脳症をまず考えました。
ドクタードクター
いいね。くも状血管腫、肝腫大、血小板減少、低アルブミン血症、直接型優位のビリルビン上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇。どれもアルコール性肝硬変に合う所見だ。でも、もう一つ見逃せない病態がある。食生活と心臓の所見に注目してみよう。
医学生医学生
麺類ばかりで炭水化物に偏っていて、お酒も多い……ビタミンB1欠乏ですか。心拡大と浮腫は脚気心でしょうか。
ドクタードクター
その通り。ビタミンB1欠乏では末梢血管が拡張して高拍出性心不全、いわゆる脚気心を起こす。頻脈、心拡大、浮腫がそれで説明できる。そして中枢神経ではWernicke脳症が起こる。肝性脳症とWernicke脳症、この2つが最も考えやすく、両方が関わっている可能性もある。
医学生医学生
ほかの原因はどうでしょう。救急の講義でAIUEOTIPSを習いました。
ドクタードクター
いい整理法だね。血糖は正常だから低血糖や高血糖による昏睡は考えにくいし、ナトリウムやカリウム、クレアチニンにも大きな異常はない。だから電解質異常や尿毒症も否定的だ。そうなると、残る鑑別の中心はやはり肝性脳症とWernicke脳症になる。では「治療前に調べるべき」とはどういう意味だと思う？
医学生医学生
治療を始めると値が変わってしまって、あとから診断を確かめられなくなる検査、ということでしょうか。
ドクタードクター
まさにそれ。肝性脳症の治療では、ラクツロースや難吸収性抗菌薬のリファキシミン、分岐鎖アミノ酸製剤を使う。これでアンモニアは下がるから、診断の根拠となる値は治療前に測っておく必要がある。
医学生医学生
アンモニアの採血って、消化器内科の実習で「すぐ氷で冷やして提出して」と言われました。
ドクタードクター
よく覚えていたね。採血後に室温で放置すると赤血球などからアンモニアが出て見かけ上高くなるから、冷却してすみやかに測定する。それと、アンモニア値は脳症の重症度と必ずしも比例しない点も知っておこう。
医学生医学生
ビタミンB1も、点滴したらすぐに血中濃度が上がってしまうから、先に採血するんですね。
ドクタードクター
その通り。ただし大事な注意点がある。ビタミンB1の測定結果は数日かかることが多い。結果を待って投与を遅らせるのは絶対にだめで、採血したらすぐにチアミンを静注する。採るのは先、でも治療は待たない、ということだ。
医学生医学生
ACTHはどうでしょう。低体温や低血圧もあるので、副腎不全も少し気になりました。
ドクタードクター
鑑別に挙げる姿勢は悪くない。ただ副腎不全なら、ショックに近い低血圧、低血糖、低ナトリウム血症、高カリウム血症、好酸球増多などがみられることが多い。この患者さんは血糖もナトリウムもカリウムも当てはまらないから、積極的に疑う根拠に乏しいね。
医学生医学生
レニンは高血圧の鑑別で測るイメージなので、今回は関係なさそうです。
ドクタードクター
そう、レニンは原発性アルドステロン症や腎血管性高血圧など二次性高血圧の評価で使う検査だ。血圧は低めだし、意識障害の原因検索としての意義は乏しい。β-D-グルカンはどうかな。
医学生医学生
深在性真菌症のマーカーですよね。でも発熱もなくてむしろ低体温ですし、免疫不全やカテーテル留置もないので、疑う理由がないと思います。
ドクタードクター
完璧だ。カンジダやアスペルギルス、ニューモシスチスで上がる検査だけど、今回は根拠がない。最後に発展知識を確認しよう。Wernicke脳症の三徴は意識障害、眼球運動障害、失調性歩行だけど、三徴がそろうのはむしろ少ない。昏睡の患者では失調なんて評価できないしね。だから「疑ったら即投与」が鉄則で、治療が遅れると健忘と作話を特徴とするKorsakoff症候群が残ってしまう。
医学生医学生
ブドウ糖を先に入れると悪化することがある、というのもありましたね。
ドクタードクター
そう、糖代謝でチアミンが消費されるからだ。アルコール多飲者や低栄養の人に糖を入れるときは、ビタミンB1を先か同時に。肝性脳症のほうも、消化管出血、便秘、感染、脱水、鎮静薬などの誘因を探して取り除くことを忘れないように。

まとめ

大量飲酒と炭水化物に偏った食生活のある患者の意識障害では、肝硬変による肝性脳症とビタミンB1欠乏によるWernicke脳症をともに考えます。血中アンモニアはラクツロースや分岐鎖アミノ酸製剤などの治療で、血中ビタミンB1は補充によってすぐに変化するため、診断の根拠を残すには治療前に採血しておく必要があります。ただしWernicke脳症を疑ったらチアミン投与は結果を待たずにただちに行い、ブドウ糖はビタミンB1の後か同時に投与します。副腎不全を示す電解質異常や低血糖がなければACTHは、高血圧がなければレニンは、真菌感染のリスクがなければβ-D-グルカンは優先度が低い検査です。「治療で消えてしまう手がかりを先に確保し、しかし治療は遅らせない」という考え方は、救急診療全般に通じる重要な原則です。

解答・解説

正解はc, dです

所見の整理と診断の考え方

患者は76歳男性。独居で、日本酒3～5合を毎晩飲み、麺類中心の偏った食事をしている。昏睡で搬入された。 ・くも状血管腫、肝腫大、血小板9万、アルブミン2.2g/dL、直接型優位のビリルビン上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST 162、ALT 120IU/L）がある。これらからアルコール性肝障害、特にアルコール性肝硬変が考えられる。 ・炭水化物に偏った食事と大量飲酒は、ビタミンB1（チアミン）欠乏の典型的な背景である。心胸郭比60％の心拡大、浮腫、頻脈は、B1欠乏による高拍出性心不全（脚気心）として説明できる。 ・血糖102mg/dL、Na 136、K 3.5mEq/L、Cr 1.0mg/dLで、低血糖、電解質異常、尿毒症による昏睡は考えにくい。 このため意識障害の原因は、次の二つが最も考えやすい（両方が関わっている可能性もある）。 1. 肝硬変による肝性脳症 2. ビタミンB1欠乏によるWernicke脳症

設問の考え方

「治療前に調べるべき」とは、治療を始めると値が変わってしまい、後から診断を確かめられなくなる項目のことである。肝性脳症の治療（ラクツロース、分岐鎖アミノ酸製剤、難吸収性抗菌薬など）を始めると、血中アンモニアは下がる。ビタミンB1を投与すると、血中B1濃度はすぐに補正される。したがって、この二つは治療前に採血しておく必要がある。ただし、Wernicke脳症が疑われるときのB1投与は遅らせてはならない。検体を採ったら結果を待たずに、すぐにチアミンを静注する。

選択肢考察

  1. ×a.  ACTH

    ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）は、副腎皮質機能低下症（Addison病など）や下垂体機能低下症を評価する検査である。副腎不全では、低血圧・ショック、低血糖、低ナトリウム血症、高カリウム血症、好酸球増多などがみられる。本症例は血糖102mg/dL、Na 136mEq/L、K 3.5mEq/Lといずれも当てはまらず、副腎不全による意識障害を積極的に疑う根拠に乏しい。治療前に必須の検査ではない。

  2. ×b.  レニン

    血漿レニン活性は、主に二次性高血圧（原発性アルドステロン症、腎血管性高血圧など）の鑑別や、副腎皮質機能（鉱質コルチコイド系）の評価に使う検査である。本症例は血圧104/60mmHgで高血圧はなく、腎機能（Cr 1.0mg/dL）や電解質にも目立った異常がない。意識障害の原因検索として意義は乏しい。なお、肝硬変ではレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が亢進していることが多いが、それを急いで測る必要はない。

  3. ○c.  アンモニア

    肝硬変を背景とした意識障害なので、肝性脳症の評価に血中アンモニアの測定が必要である。肝性脳症では、肝臓の尿素回路による解毒能が落ちていることと、門脈-大循環短絡（シャント）があることのために、腸管でできたアンモニアが全身の循環に入り、血中濃度が上がる。ラクツロースや難吸収性抗菌薬（リファキシミンなど）、分岐鎖アミノ酸製剤による治療でアンモニアは下がるため、診断のための値は治療前に測っておく。なお、アンモニアの値は脳症の重症度と必ずしも比例しない。採血後に室温で放置すると見かけ上高くなるので、すみやかに（冷却して）測定する。

  4. ○d.  ビタミンB1

    大量飲酒、炭水化物中心の偏った食事、食事摂取不良という背景に、心拡大（脚気心の疑い）と意識障害が重なっている。ビタミンB1欠乏によるWernicke脳症を強く疑う。ビタミンB1を静注すると血中濃度はすぐに回復し、欠乏していたかどうかを後から確かめられなくなる。このため投与前に採血して保存しておく。ただし結果は数日かかることが多く、測定を待って治療を遅らせてはならない。採血後ただちにチアミンを投与する。

  5. ×e.  β-D-グルカン

    β-D-グルカンは真菌の細胞壁成分で、カンジダ症、アスペルギルス症、ニューモシスチス肺炎などの深在性真菌症のスクリーニングや治療効果の判定に用いる（ムーコル症やクリプトコックス症では上がりにくい）。本症例は白血球6,700で、発熱もなく（むしろ低体温）、免疫不全や中心静脈カテーテル留置などの危険因子もない。深在性真菌症を疑う根拠はなく、治療前に測る意義は乏しい。

肝性脳症

・機序: 肝臓の解毒機能が落ちることと、門脈-大循環シャントがあることにより、アンモニアなどの神経毒性物質が脳へ届く。分岐鎖アミノ酸と芳香族アミノ酸の比（Fischer比）の低下なども関わる。 ・誘因: 消化管出血、便秘、高蛋白食、感染、脱水・利尿薬、低カリウム血症、鎮静薬など。 ・昏睡度分類（犬山シンポジウム）: Ⅰ度（睡眠リズムの逆転、多幸・抑うつ）、Ⅱ度（見当識障害、羽ばたき振戦）、Ⅲ度（傾眠だが呼びかけで開眼、羽ばたき振戦あり）、Ⅳ度（昏睡だが痛み刺激に反応）、Ⅴ度（深昏睡で痛み刺激にも反応しない）。 ・治療: 誘因の除去、ラクツロース（腸内を酸性にしてアンモニアの吸収を減らし、排便を促す）、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）、分岐鎖アミノ酸製剤の静注、蛋白制限（過度な制限は避ける）。

Wernicke脳症

・ビタミンB1（チアミン）は、ピルビン酸脱水素酵素、α-ケトグルタル酸脱水素酵素、トランスケトラーゼの補酵素（チアミンピロリン酸）として糖代謝に欠かせない。 ・原因: アルコール多飲、低栄養、妊娠悪阻、胃切除後、ビタミン補充のない高カロリー輸液など。 ・三徴: 意識障害（精神症状）、眼球運動障害（外眼筋麻痺、眼振）、失調性歩行。三徴がそろうことはむしろ少ない。 ・治療: 疑った時点でただちにチアミンを大量に静注する。糖液だけを先に投与すると悪化することがある。治療が遅れると、健忘と作話を特徴とするKorsakoff症候群が残る。 ・ビタミンB1欠乏の心病変（脚気心）: 末梢血管拡張による高拍出性心不全。浮腫、頻脈、心拡大をきたす。

意識障害の原因検索（AIUEOTIPS）

A: アルコール、I: インスリン（低血糖・高血糖）、U: 尿毒症、E: 内分泌・電解質・脳症（肝性脳症、Wernicke脳症など）、O: 酸素欠乏・薬物過量、T: 外傷・体温異常、I: 感染症、P: 精神疾患・ポルフィリア、S: 脳卒中・てんかん・ショック。

POINT

・大量飲酒者の意識障害では、肝性脳症（血中アンモニア）とWernicke脳症（血中ビタミンB1）を考える。 ・治療で値が変わる項目（アンモニア、ビタミンB1）は治療前に採血しておく。ただし、ビタミンB1の投与は結果を待たずにすぐ行う。 ・ブドウ糖の投与はビタミンB1の投与の後か同時に行う。 ・副腎不全を疑う所見（低血圧・ショック、低血糖、低Na、高K）がなければACTHは不要。深在性真菌症を疑う状況でなければβ-D-グルカンは不要。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。