肝硬変の腹水に熱と腹痛―「好中球250」で見抜く特発性細菌性腹膜炎

所見の整理

・背景：5年来の肝硬変。眼球結膜黄染（黄疸）があり、肝予備能が低下した非代償期と考えられる。 ・経過：1週前から体重増加と腹部膨満 → 腹部の波動（fluid wave）とあわせ、腹水の増加を示す。 ・今回の症状：腹痛と発熱、腹部全体の軽い圧痛 → 腹腔内の急性炎症（腹膜炎）が疑われる。 ・腹水所見：淡黄色、比重1.012、蛋白2.1g/dL → 比重1.015未満・蛋白2.5g/dL未満であり、性状は漏出性に分類される。一方、白血球950/μLで好中球が多数を占める → 腹水の細菌感染を強く示唆する。アミラーゼ300IU/Lは血清基準値をやや上回る程度で、膵性腹水としては低い。 ・腹部エックス線立位像：異常なし → 横隔膜下の遊離ガス（free air）や鏡面像（ニボー）がなく、消化管穿孔やイレウスを示す所見はない。

診断へのプロセス

肝硬変で腹水をもつ患者に発熱・腹痛が加わり、腹水中の好中球が増えている場合、まず特発性細菌性腹膜炎（SBP：spontaneous bacterial peritonitis）を考える。SBPは、消化管穿孔や腹腔内膿瘍など外科的に治療すべき感染源が腹腔内に見当たらないのに、腹水が細菌感染を起こす病態である。診断の目安は腹水中の好中球数250/μL以上であり、本例は白血球950/μLの多くが好中球であるため、この基準を十分に満たす。 「感染があるなら腹水は滲出性になるのでは」と迷うかもしれないが、肝硬変では低アルブミン血症と門脈圧亢進により漏出性腹水がもともと貯留しており、そこに感染が起きるのがSBPである。そのため蛋白濃度は低いままであることが多く、むしろ腹水蛋白が低い（1g/dL未満など）ほど腹水中の補体・オプソニン活性が乏しく、SBPを起こしやすいことが知られている。 鑑別として、消化管穿孔などによる二次性細菌性腹膜炎、膵疾患、結核、悪性腫瘍を考えるが、エックス線所見・腹水の細胞分画・蛋白濃度・アミラーゼ値から、いずれも本例には合わない。

特発性細菌性腹膜炎（SBP）の概要

・定義：腹腔内に外科的治療の対象となる感染源（穿孔・膿瘍など）がないのに、腹水が細菌感染を起こす病態。主に腹水を伴う非代償性肝硬変に合併し、入院中の腹水患者の1割前後にみられる。発症すると予後が悪化するため、肝硬変の診療では常に念頭に置く。 ・発症機序：腸内細菌が腸管壁を越えて腸間膜リンパ節や血流へ移行する現象（bacterial translocation）が主因と考えられている。門脈圧亢進による腸管浮腫、腸内細菌の異常増殖、免疫能低下（網内系の機能低下、腹水中の補体・オプソニン低下）が関与する。血行性・リンパ行性の侵入経路も想定されている。 ・症状：発熱、腹痛、腹部圧痛が典型的だが、症状が乏しく、肝性脳症の悪化や腎機能悪化だけが手がかりとなる例も少なくない。そのため、腹水のある肝硬変患者が入院した際や状態が悪化した際には、診断目的の腹水穿刺を積極的に行う。 ・診断：腹水中の好中球（多形核白血球）数250/μL以上でSBPと診断し、培養結果を待たずに治療を開始する。培養陰性でも好中球が基準を満たすもの（culture-negative neutrocytic ascites）はSBPと同様に扱う。菌血症を伴うことも多いため、血液培養も採取する。 ・起因菌：大腸菌、クレブシエラなど腸内由来のグラム陰性桿菌が半数以上を占め、次いでレンサ球菌などのグラム陽性球菌。通常は単一菌種である（複数菌なら二次性腹膜炎を疑う）。 ・治療：第3世代セフェム系抗菌薬（セフォタキシム、セフトリアキソンなど）を経験的に投与する。腎不全（肝腎症候群）の予防にアルブミン製剤の併用が推奨される。 ・予防：SBPの既往がある患者や、腹水蛋白が低く肝・腎機能障害が強い患者、消化管出血を起こした肝硬変患者では、抗菌薬の予防投与が考慮される。

二次性細菌性腹膜炎との鑑別

消化管穿孔などによる二次性腹膜炎では、腹水蛋白1g/dL超、糖50mg/dL未満、LDHが血清基準値上限を超える、のうち2項目以上を満たすことが多く、複数菌が検出される。疑われれば画像検査で感染源を探し、外科的治療を検討する。

腹水の性状による鑑別の目安

・漏出性（比重1.015未満、蛋白2.5g/dL未満）：肝硬変、ネフローゼ症候群、心不全など。 ・滲出性（比重1.018以上、蛋白4.0g/dL以上）：癌性腹膜炎、結核性腹膜炎、膵炎など。 ・現在は、血清アルブミン値から腹水アルブミン値を引いた血清-腹水アルブミン勾配（SAAG）が1.1g/dL以上なら門脈圧亢進に伴う腹水と判断する方法も広く用いられる。 ・細胞分画：好中球優位 → 細菌性腹膜炎、リンパ球優位 → 結核性・癌性腹膜炎。