夜中の突然の腰痛とショック―「腰痛だから腰椎」が命取りになる腹部大動脈瘤破裂
第102回医師国家試験 D問題 第42問
国試問題にチャレンジ
67歳の女性。就眠中に突然の腰痛が出現し，起き上がれなくなり搬入された。5年前から高血圧を指摘され，近医で内服薬を処方されていた。意識はやや混濁し，表情に乏しく，反応が鈍い。身長152cm，体重56kg。体温36.6℃。脈拍112/分，整。血圧88/64 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し腸音は減弱している。圧痛を認めるが反跳痛はない。四肢に冷感がある。 静脈路確保後に行う検査はどれか。
- a.腹部CT
- b.頭部単純CT
- c.腰椎単純MRI
- d.静脈性尿路造影
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
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高血圧などの動脈硬化リスクをもつ高齢者が、安静時に突然の腰痛を訴えてショックと腹部膨隆を示した場合は、腹部大動脈瘤破裂を最優先で疑います。破裂の三徴は突然の腹痛・腰背部痛、ショック、拍動性腹部腫瘤ですが、腫瘤を触れないことも多く、尿路結石や腰椎疾患と誤診されやすい点に注意が必要です。初期対応では太い静脈路確保と輸血準備を行い、低めの血圧を許容しつつ、腹部（造影）CTで瘤と血腫、分枝との関係を評価して開腹手術かステントグラフト内挿術かを決めます。MRIや静脈性尿路造影のように時間のかかる検査、疑う疾患と無関係な検査はショック時には選びません。症状の部位にとらわれず、発症様式と全身状態から致死的疾患を想起する姿勢は、救急診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・発症様式：就眠中、安静時に突然の腰痛が出現し、起き上がれないほど強い → 労作と関係のない突然発症の激痛は、血管の破綻（破裂・解離・閉塞）を強く疑わせる。 ・背景：5年来の高血圧（動脈硬化の危険因子）。67歳と高齢。 ・全身状態：意識がやや混濁、脈拍112/分、血圧88/64mmHg、四肢冷感 → ショックである。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.3で、相当量の循環血液量が失われていることを示唆する。四肢が冷たいのは、末梢血管が収縮して重要臓器へ血流を集めている状態で、出血などによる循環血液量減少性ショックに典型的である。 ・腹部：やや膨隆、腸音減弱、圧痛あり・反跳痛なし → 腹膜刺激徴候が乏しいことから、消化管穿孔による汎発性腹膜炎は考えにくい。後腹膜に広がった血腫による腹部膨隆と、それに伴う腸管の動きの低下（麻痺性イレウス）で説明できる。 ・心音・呼吸音に異常なし → 心原性ショックや緊張性気胸などの胸部疾患を示す所見はない。
診断へのプロセス
高血圧・動脈硬化を背景に突然発症し、放置すれば致死的となる腰背部痛としては、腹部大動脈瘤破裂、急性大動脈解離、腸間膜動脈閉塞症、腎梗塞などが挙がる。大動脈解離は発症直後にはむしろ血圧が高いことが多く、腸間膜動脈閉塞症や腎梗塞は発症直後から出血性ショックに陥ることは少ない。突然の腰痛とショック、腹部膨隆がそろう本例では、腹部大動脈瘤が破裂し後腹膜（ときに腹腔内）へ出血した病態が最も考えられる。
設問の考え方
ショック患者ではまず太い静脈路を確保して輸液・輸血の準備を行い、そのうえで診断を短時間で確定する検査を選ぶ。腹部大動脈瘤破裂が疑われるなら、瘤の存在・破裂と血腫の広がり・分枝血管との位置関係を一度に評価でき、治療方針（開腹手術かステントグラフト内挿術か）の決定にも直結する腹部CT（可能なら造影CT）が適切である。時間がかかる検査や、疑う疾患と関係のない検査は選ばない。
選択肢考察
- ○a. 腹部CT
腹部CTは数分で撮影でき、大動脈瘤の有無と径、瘤周囲や後腹膜の血腫（破裂の証拠）を確認できる。造影CTを行えば造影剤の血管外漏出（活動性出血）や、腎動脈・上腸間膜動脈・下腸間膜動脈など分枝との位置関係、瘤の近位・遠位の頸部の長さや腸骨動脈の性状まで評価でき、緊急手術の術式選択、特にステントグラフト内挿術（EVAR）が可能かどうかの判断に不可欠である。大動脈解離や他の急性腹症との鑑別も同時にできる。静脈路確保後に行う検査として最も適切である。
- ×b. 頭部単純CT
意識の軽い混濁はあるが、ショックに伴う脳血流低下で説明でき、麻痺などの神経学的な局所症状の記載もない。頭蓋内病変を疑う根拠がなく、腰痛とショックの原因検索を優先すべき状況で行う検査ではない。
- ×c. 腰椎単純MRI
腰痛という症状からは腰椎疾患も思い浮かぶが、整形外科的な腰痛ではショックや腹部膨隆は説明できない。MRIは撮像に時間がかかり、強い磁場のため金属製の医療機器を持ち込みにくく、検査中の急変に対応しにくい。循環動態が不安定な患者に行う検査として不適切である。
- ×d. 静脈性尿路造影
静脈性尿路造影は尿路結石や水腎症など腎盂尿管系の評価に用いる検査である。尿路結石も突然の腰背部痛を起こすが、ショックや意識混濁は説明できない。また、撮影を繰り返すため時間がかかり、腎機能に負担をかける造影剤を大量に用いる点でもショック時に行う検査ではない。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
上部消化管内視鏡は、吐血や下血（黒色便）など上部消化管出血が疑われる場合に出血源の診断と止血のために行う。本例は出血性ショックが疑われるものの吐血・下血はなく、突然の腰痛という症状とも合わない。上部消化管出血を疑う根拠がなく、適切ではない。
腹部大動脈瘤（AAA）と破裂
・腹部大動脈瘤は、腹部大動脈の径が正常の1.5倍以上（おおむね3cm以上）に拡張したもの。多くは腎動脈より下の部位に生じ、動脈硬化が主な原因である。危険因子は高齢、男性、喫煙、高血圧、家族歴など。 ・未破裂のうちは無症状のことが多く、腹部の拍動性腫瘤や、他疾患の検査中の偶然の発見で見つかる。瘤径が大きいほど破裂の危険が高まり、一般に男性で5.5cm前後、女性ではそれよりやや小さい径（5.0cm前後）から待機的な手術が検討される。急速に大きくなる瘤や症状のある瘤も治療の適応となる。 ・破裂の古典的三徴：①突然の腹痛・腰背部痛、②ショック、③拍動性腹部腫瘤。ただし肥満や血腫、ショックで腫瘤を触れにくいこともあり、尿路結石や腰椎疾患と誤診されやすい。 ・破裂の多くは後腹膜腔へ出血する。後腹膜の組織で一時的に出血が抑えられるため病院到着まで生存することがあるが、腹腔内へ破れると急激に循環が破綻する。
初期対応
・太い静脈路を確保し、輸血を準備する。破裂例では、大量の輸液で血圧を正常まで上げると出血を助長するおそれがあるため、意識が保たれる程度の低めの血圧を許容する輸液管理（permissive hypotension）が推奨される。 ・ベッドサイドの腹部超音波は短時間で大動脈瘤の存在を確認できる。循環が保てる範囲で造影CTを行い、破裂の確認と治療計画に用いる。循環がきわめて不安定で、すでに瘤があると分かっている場合には、CTを省いて直ちに手術室へ向かうこともある。 ・治療は緊急の人工血管置換術（開腹手術）またはステントグラフト内挿術（EVAR）。大動脈遮断用のバルーンカテーテルを一時的に用いて出血を抑えることもある。破裂例の死亡率は依然として高い。
急性の腰背部痛で見逃してはならない血管疾患
腹部大動脈瘤破裂、急性大動脈解離、急性腸間膜動脈閉塞症、腎梗塞など。いずれも造影CTが診断の中心となる。
POINT
・高血圧のある高齢者の突然の腰痛＋ショック＋腹部膨隆 → 腹部大動脈瘤破裂を最優先で疑う。 ・破裂の三徴：突然の腹痛・腰背部痛、ショック、拍動性腹部腫瘤。 ・ショックでは静脈路確保・輸血準備を先行し、診断確定と術式決定には腹部（造影）CTを行う。 ・時間のかかる検査（MRI、静脈性尿路造影）や、疑う疾患と無関係な検査はショック時には選ばない。 ・尿路結石や腰椎疾患と誤診しないことが重要。