かすれ声の正体は胸の中に―反回神経をたどって見つける弓部大動脈瘤

所見の整理

・64歳女性、1か月前からの嗄声（声がかすれる）と、飲水時のむせ ・血圧162/94mmHgの高血圧（動脈硬化の危険因子） ・胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）に2/6度の収縮期駆出性雑音 ・胸部造影CT：大動脈弓部に、造影剤で内腔が染まる囊状（袋状）の拡張がある。囊の中には壁在血栓があり、上行・下行大動脈の壁には石灰化がみられる。

診断へのプロセス

嗄声と飲水時のむせは、声帯の動きが悪くなり、声門が閉じきらずに液体を誤嚥しやすくなったこと（声帯麻痺）を示す。声帯の運動をつかさどるのは迷走神経の枝である反回神経である。左反回神経は、大動脈弓の下を前から後ろへくぐり（動脈管索のすぐ外側を回り込む）、気管と食道の間の溝を上って喉頭に至る。そのため、大動脈弓部の病変に圧迫されやすい。 嗄声の原因には、喉頭そのものの病気のほか、反回神経の走行に沿った病変（甲状腺癌、食道癌、肺癌、縦隔のリンパ節腫大・腫瘍、大動脈弓部の動脈瘤など）がある。本症例では、造影CTで大動脈弓部に造影される内腔をもつ囊状の瘤があるため、弓部大動脈瘤による左反回神経麻痺と診断できる。背景には高血圧と動脈硬化（大動脈壁の石灰化）がある。 収縮期駆出性雑音は、大動脈弁の硬化や軽度の大動脈弁狭窄症、あるいは高血圧に伴う大動脈起始部の乱流などで説明できる。症状を伴う高度狭窄を示す所見はなく、今回の主な問題ではない。

設問の考え方

胸部大動脈瘤が周囲の臓器を圧迫して症状を起こしているのは、破裂が近いおそれを示す所見であり、瘤の大きさにかかわらず手術の適応となる。また囊状瘤は、紡錘状瘤よりも小さい径で破裂しやすく、それ自体が積極的な治療適応とされる。したがって、瘤を切除して人工血管に置き換える手術が適切である。

胸部大動脈瘤の概要

大動脈の壁の一部または全周が拡張した状態を大動脈瘤という。胸部で正常径の1.5倍以上（おおむね45mm以上）に拡大したものを指すことが多い。原因は動脈硬化が最も多く、ほかにMarfan症候群などの結合組織疾患、大動脈炎、感染（感染性動脈瘤）、外傷、梅毒などがある。高血圧、喫煙、脂質異常症が危険因子となる。

形態による分類

・紡錘状瘤：全周性に拡張する。 ・囊状瘤：壁の一部が袋状に突出する。紡錘状瘤より破裂しやすいとされ、径が小さくても治療の対象となる。

壁構造による分類

・真性瘤：拡張した壁が内膜・中膜・外膜の三層構造を保つ。 ・仮性瘤：本来の壁が破綻し、周囲の組織が瘤の壁となる。 ・解離性（大動脈解離に伴う瘤）

症状

多くは無症状で、健診の胸部X線（縦隔陰影の拡大）やほかの目的のCTで偶然見つかる。瘤が大きくなると周囲を圧迫して、次のような症状が出る。 ・嗄声：左反回神経の圧迫（弓部〜遠位弓部の瘤） ・嚥下障害：食道の圧迫 ・咳、呼吸困難、血痰：気管・気管支の圧迫 ・上大静脈症候群：上大静脈の圧迫（上行〜弓部の瘤） ・Horner症候群：頸部交感神経の圧迫 ・大動脈弁閉鎖不全症：上行大動脈瘤による弁輪の拡大 破裂すると激しい胸背部痛、ショック、喀血・吐血を来し、救命は困難である。

治療適応

・瘤径が大きいとき：上行・弓部ではおおむね55mm以上、下行ではおおむね55〜60mm以上を目安とする（Marfan症候群などではより小さい径で適応となる）。 ・急速に拡大するとき：おおむね半年で5mm以上 ・囊状瘤 ・圧迫症状などの症状を伴うとき、または破裂・切迫破裂のとき 適応を満たさない場合は、降圧療法（β遮断薬、ACE阻害薬・ARBなど）、禁煙、定期的な画像検査による経過観察を行う。

治療法

・人工血管置換術（開胸手術）：弓部では脳分離体外循環などで脳を保護しながら弓部全置換術を行う。 ・ステントグラフト内挿術（TEVAR）：カテーテルで血管内からステントグラフトを留置する。下行大動脈瘤でよく用いられる。弓部では分枝の再建（デブランチ手術）との組み合わせや、分枝付きのデバイスを用いることがある。高齢者やリスクの高い症例でよく選ばれる。

反回神経の走行

迷走神経の枝である。右は右鎖骨下動脈の下を、左は大動脈弓の下を反回して上行し、輪状甲状筋を除くすべての内喉頭筋を支配する。左の方が走行が長く胸腔内を通るため、胸部病変（大動脈瘤、肺癌、食道癌、縦隔リンパ節腫大）で麻痺しやすい。