寝ると痛い、前かがみで楽になる―「こすれる音」と「広すぎるST上昇」が示す急性心膜炎
第102回医師国家試験 D問題 第27問
国試問題にチャレンジ
50歳の男性。胸痛を主訴に来院した。数日前から風邪気味であったが，昨日から左前胸部痛が出現した。痛みは数時間続くことがあり，深吸気時と仰臥位とで増強する。意識は清明。身長170cm，体重67kg。体温36.9℃。脈拍84/分，整。血圧140/84mmHg。収縮期と拡張期とに高調な雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球456万，Hb 14.5g/dL，白血球8,900。CRP 4.5mg/dL。心電図を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.肺塞栓症
- b.急性心膜炎
- c.特発性胸膜炎
- d.安静時狭心症
- e.肥大型心筋症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
吸気や仰臥位で増悪し前かがみ座位で軽快する胸痛、心拍に同期して複数の時相に聴こえる高調な心膜摩擦音、冠動脈の支配域に一致しない広範な下に凸のST上昇がそろえば急性心膜炎を考えます。上気道炎の後に発症するウイルス性・特発性が最も多く、PR低下（aVRではPR上昇）も参考になり、鏡像的ST低下や異常Q波がない点で心筋梗塞と区別します。肺塞栓症は低酸素血症や右心負荷所見、胸膜炎は呼吸同期の摩擦音、狭心症は短時間で体位に影響されない痛みが特徴です。治療はNSAIDsやアスピリンにコルヒチンを併用し、ステロイドは第一選択ではありません。心タンポナーデや収縮性心膜炎といった合併症まで視野に入れ、胸痛を「性質・聴診・心電図の分布」で読み解く力は救急外来での見逃し防止に直結します。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・50歳男性。数日前からかぜ症状（上気道炎の前駆）があり、昨日から左前胸部痛が出た。 ・痛みは数時間続くことがあり、深吸気時と仰臥位で強くなる。呼吸や体位で変化する痛みである。 ・体温36.9℃の微熱、白血球8,900、CRP 4.5mg/dLと軽い炎症反応がある。 ・収縮期と拡張期の両方に聴こえる高調な雑音があり、呼吸音は正常である。 ・心電図：aVR（とV1）を除く多くの誘導で、下に凸（凹型、saddle-back型）のST上昇がみられる。ST上昇は特定の冠動脈の支配域に限られず、対側誘導の鏡像的ST低下（reciprocal change）も異常Q波もない。
診断へのプロセス
胸痛を診るときは、持続時間、呼吸・体位との関係、随伴所見で絞り込む。 ①数時間続く痛み：通常は数分〜15分以内でおさまる狭心症発作は考えにくい。 ②深吸気と仰臥位で増悪：炎症を起こした心膜（または胸膜）がこすれて痛む、「胸膜性」の痛みの特徴である。仰臥位で強まり、座って前かがみになると和らぐのは心膜炎に特徴的である。 ③収縮期と拡張期の両時相に聴こえる高調な雑音：心膜の臓側葉と壁側葉がこすれ合う心膜摩擦音（pericardial friction rub）と考えられる。弁膜症の雑音とは違い、心周期の複数の時相に聴かれ、ひっかくような音質で、体位や時間によって変わりやすい。 ④冠動脈の支配域に一致しない広範な下に凸のST上昇：心外膜の直下の心筋に炎症が及ぶために生じる、急性心膜炎の典型的な心電図である。 ⑤かぜ症状の後に発症し、軽い炎症反応がある：ウイルス性（特発性）心膜炎に合う。 以上から急性心膜炎と診断する。
選択肢考察
- ×a. 肺塞栓症
肺塞栓症（肺血栓塞栓症）も吸気で強まる胸痛を来すことがあるが、ふつうは突然の呼吸困難、頻呼吸、頻脈、低酸素血症を伴う。長期臥床や手術後、長時間の旅行などの誘因も重要である。心電図では、洞性頻脈、右軸偏位、右脚ブロック、SⅠQⅢTⅢパターン、右側胸部誘導（V1〜V3）の陰性T波といった急性右心負荷所見がみられる。広範な下に凸のST上昇や心膜摩擦音は説明できず、本症例とは合わない。
- ○b. 急性心膜炎
上気道炎の後に発症し、吸気と仰臥位で増悪する胸痛、収縮期と拡張期の両方に聴こえる高調な心膜摩擦音、aVRを除く広範な誘導での下に凸のST上昇、軽い炎症反応がそろっている。いずれも急性心膜炎の典型的な所見である。ウイルス感染後の特発性（ウイルス性）心膜炎が最も多い。心電図では、ST上昇のほかにPR部分の低下（aVRではPR上昇）もよくみられる。
- ×c. 特発性胸膜炎
胸膜炎も吸気や咳で増強する胸痛を起こすが、体位（仰臥位）で強まるのは心膜炎により特徴的である。胸膜炎で聴かれるのは呼吸に同期する胸膜摩擦音であり、息を止めると消える。心拍に同期する収縮期・拡張期の雑音は生じない。また、胸膜炎だけでは広範なST上昇のような心電図変化は起こらない。本症例は呼吸音も正常で、胸膜炎を示す所見がない。
- ×d. 安静時狭心症
安静時狭心症（冠攣縮性狭心症や不安定狭心症など）の発作は通常数分〜15分程度で、数時間も続くことはない。痛みは締めつけられるような圧迫感であり、呼吸や体位で変わらない。冠攣縮発作中のST上昇は、特定の冠動脈の支配域に限られ一過性である。30分以上続く虚血なら急性心筋梗塞を考えるが、その場合もST上昇は支配域に一致して対側誘導に鏡像的ST低下を伴い、上に凸の形をとり、やがて異常Q波が出てくる。本症例の心電図とは合わない。
- ×e. 肥大型心筋症
肥大型心筋症でも労作時の胸痛は起こり得るが、呼吸や体位で増悪する性質の痛みではなく、上気道炎の後に急性発症して炎症反応を伴うこともない。雑音は、閉塞性の場合に収縮期駆出性雑音として聴かれ、拡張期の雑音は生じない。心電図では、左室肥大による高電位、ストレイン型のST低下・陰性T波、心尖部肥大型での巨大陰性T波などがみられ、広範な下に凸のST上昇は典型的ではない。
急性心膜炎の原因
・特発性・ウイルス性（コクサッキーB、エコーウイルスなど）：最も多い。かぜ症状の1〜2週後に発症することが多い。 ・細菌性、結核性 ・心筋梗塞後：発症後数日の早期心膜炎と、数週後に起こる自己免疫性のDressler症候群がある。 ・心臓手術後（心膜切開後症候群） ・膠原病（SLE、関節リウマチなど）、尿毒症、悪性腫瘍の心膜転移、放射線照射、薬剤
診断
次の4項目のうち2項目以上を満たすことで診断するのが一般的である。 ①心膜炎に特徴的な胸痛（鋭い痛みで、吸気・咳・仰臥位で増悪し、座って前かがみになると軽快する。僧帽筋の稜線に放散することがある） ②心膜摩擦音 ③新たに出現した広範なST上昇またはPR部分の低下 ④心膜液貯留（新規または増加） これに加え、CRPや赤沈などの炎症マーカーの上昇、画像での心膜の炎症所見が診断を支持する。トロポニンなどの心筋逸脱酵素が上昇していれば、心筋にまで炎症が及んだ心筋心膜炎を考える。
心電図の経過
第1期：広範な誘導で下に凸のST上昇とPR低下がみられる。aVRではST低下とPR上昇がみられる。 第2期：STが基線に戻り、T波が平低化する。 第3期：T波が広範な誘導で陰転化する。 第4期：心電図が正常化する。 心筋梗塞と違い、異常Q波は出現しない。また、T波が陰転化するのはSTが基線に戻った後である。
心膜摩擦音
心膜の炎症面どうしがこすれて生じる、ひっかくような高調な心外性の音である。心房収縮期、心室収縮期、心室拡張早期の最大3成分からなり、2成分以上が聴かれると往復性の音（to-and-fro）として認識される。胸骨左縁下部で、前かがみの姿勢で息を吐いて止めたときに聴き取りやすい。聴こえ方は時間や体位でよく変わる。心膜液が大量にたまると消えることがある。
治療と合併症
・特発性・ウイルス性では、運動制限とともに、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やアスピリンを使う。再発予防にコルヒチンを併用する。副腎皮質ステロイドは再発を増やすことがあり、第一選択ではない。 ・合併症：心タンポナーデ（Beckの三徴：血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱。奇脈）、再発性心膜炎、収縮性心膜炎
POINT
・吸気と仰臥位で増悪し、前かがみ座位で軽快する胸痛→心膜炎（または胸膜炎）を考える。 ・収縮期と拡張期の両時相に聴こえる高調な雑音→心膜摩擦音 ・急性心膜炎の心電図：冠動脈支配域に一致しない広範な下に凸のST上昇とPR低下がみられる（aVRではST低下とPR上昇）。鏡像的ST低下や異常Q波はない。 ・上気道炎の後に発症するウイルス性（特発性）心膜炎が最も多い。治療はNSAIDs・アスピリン＋コルヒチンである。 ・狭心症の発作は数分〜15分程度で、呼吸や体位で変化しない。