黒い胆石は血液から生まれる―溶血と肝硬変がつくる黒色石

胆石は主成分によって、コレステロール胆石と色素胆石に大別され、色素胆石はさらに黒色石とビリルビンカルシウム石に分けられる。それぞれ成因が異なるため、「どの結石がどんな背景で生じるか」を対応づけて覚えることが本問の鍵である。

黒色石

胆嚢内に多発する小さな黒色の結石で、割面も黒く無構造である。主成分はビリルビンが重合した黒色色素（ビリルビン重合体）である。胆汁中に非抱合型（間接）ビリルビンが増えることが主な成因と考えられ、溶血によるビリルビン産生の増加が代表的な背景となる。胆汁は通常無菌で、感染は関与しない。

ビリルビンカルシウム石

茶褐色で層状構造をもち、胆管内にできやすい。胆汁うっ滞と細菌感染が原因で、細菌のβ-グルクロニダーゼが抱合型ビリルビンを脱抱合し、カルシウムと結合して結石となる。

コレステロール胆石

胆汁中のコレステロールが過飽和となり析出してできる。肥満、高脂肪食、脂質異常症、糖尿病、妊娠、経口避妊薬（エストロゲン）、急激な体重減少などが危険因子である。 したがって、黒色石の原因としては溶血をきたす病態、すなわち溶血性貧血と、脾機能亢進などで溶血が起こる肝硬変を選ぶ。

胆石の種類と成因のまとめ

・コレステロール胆石（純コレステロール石、混成石、混合石）：わが国の胆嚢結石で最も多い。危険因子は肥満、高脂肪食、脂質異常症、糖尿病、女性、妊娠、経口避妊薬、急激な体重減少、回腸末端の切除・病変（胆汁酸の腸肝循環の障害）など。 ・黒色石：胆嚢内に多発する。溶血性貧血、肝硬変、心臓人工弁置換術後（機械弁による溶血）、胃切除後、Crohn病や回腸切除後（非抱合型ビリルビンの腸肝循環の増加）などで多い。高齢者にもみられる。胆汁は無菌で、X線で石灰化を伴って描出されることもある。 ・ビリルビンカルシウム石：胆管内に多い。胆汁うっ滞と細菌感染（大腸菌などのβ-グルクロニダーゼ）が原因で、かつてわが国で多かったが、衛生状態の改善で減少した。

治療の概略

症状のある胆嚢結石には腹腔鏡下胆嚢摘出術が標準である。経口胆汁酸溶解療法（ウルソデオキシコール酸）は、石灰化のない小さなコレステロール胆石で胆嚢機能が保たれている場合に限られ、黒色石には効果がない。