抗菌薬のあとに続く下痢―偽膜は「目で見て」診断する
第102回医師国家試験 D問題 第11問
国試問題にチャレンジ
偽膜性腸炎について正しいのはどれか。
- a.病原性大腸菌の増殖が原因である。
- b.突然の新鮮血下血で発症する。
- c.注腸造影ではバリウムの貯留像として描出される。
- d.診断には内視鏡検査を行う。
- e.治療には広域スペクトル抗菌薬を投与する。
対話形式の解説
ドクター
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偽膜性腸炎は、抗菌薬による菌交代現象でClostridioides difficileが増え、その毒素（トキシンA・B）が大腸粘膜を傷害して生じる腸炎で、病原性大腸菌が原因ではありません。主な症状は腹痛・発熱・白血球増加を伴う頻回の水様性下痢で、突然の新鮮血下血は大腸憩室出血や虚血性大腸炎を考えます。診断は下部消化管内視鏡で直腸〜S状結腸の黄白色の偽膜を確認することが中心で、便のGDH抗原・毒素検査を組み合わせます。注腸造影の袋状のバリウム貯留は大腸憩室の所見で、急性期の偽膜性腸炎では穿孔などのおそれから注腸造影は通常行いません。治療は原因抗菌薬の中止と経口バンコマイシンやフィダキソマイシンなどの投与であり、芽胞対策として流水と石けんでの手洗いを徹底することも、院内での日常診療に直結する重要な知識です。
解答・解説
正解はdです
テーマ
偽膜性腸炎について、原因・症状・検査・治療をまとめて問う問題である。
偽膜性腸炎とは
抗菌薬を使うと、腸内の正常な細菌が減る。その隙に、抗菌薬に耐性のある嫌気性菌Clostridioides difficile（旧名Clostridium difficile、以下C. difficile）が増える。このように、抗菌薬によって腸内の菌の構成が入れ替わる現象を菌交代現象という。C. difficileは毒素（トキシンAとトキシンB）を出し、大腸の粘膜を傷つける。これがC. difficile感染症（CDI）である。 CDIが重くなると、傷ついた粘膜の表面に、フィブリン・粘液・好中球・壊死した上皮などが集まった黄白色の膜（偽膜）ができる。この状態を偽膜性腸炎と呼ぶ。
典型的な経過
入院中の高齢者などで、抗菌薬を使っている間、または使い終わってから数週以内に症状が出る。主な症状は次のとおりである。 ・1日に何回も出る水様性の下痢 ・腹痛、発熱 ・血液検査での白血球の増加
考え方
診断には、便の検査（C. difficileの抗原や毒素、毒素の遺伝子を調べる）と、下部消化管内視鏡で偽膜を直接見ることが中心になる。したがってdが正しい。 残りの選択肢は、次の点で偽膜性腸炎と合わない。 ・a：原因菌が違う ・b：初発症状が違う ・c：画像所見が別の病気のもの ・e：治療の考え方が逆
選択肢考察
- ×a. 病原性大腸菌の増殖が原因である。
偽膜性腸炎の原因は、病原性大腸菌ではなくC. difficileである。C. difficileは偏性嫌気性のグラム陽性桿菌で、芽胞を作る。抗菌薬による菌交代現象で増え、毒素を出して腸炎を起こす。 原因となりやすい抗菌薬は、クリンダマイシン、セファロスポリン系、キノロン系、ペニシリン系などである。ただし、ほとんどすべての抗菌薬が原因になりうる。 そのほかの危険因子は、高齢、入院や施設への入所、プロトンポンプ阻害薬の使用、免疫の低下などである。 病原性大腸菌は、腸管出血性大腸菌（O157など）による出血性大腸炎などを起こすが、偽膜性腸炎の原因ではない。
- ×b. 突然の新鮮血下血で発症する。
偽膜性腸炎の主な症状は、頻回の水様性下痢である。腹痛、発熱、白血球増加を伴うことが多い。血便が目立つことは少なく、突然の新鮮血下血で始まることはない。放置すると脱水や電解質異常を起こし、重症例では中毒性巨大結腸症や腸穿孔に進むことがある。 突然の新鮮血下血で始まる病気には、次のようなものがある。 ・大腸憩室出血 ・虚血性大腸炎：突然の腹痛に続いて下血が起こる ・抗菌薬起因性出血性大腸炎：主にペニシリン系で起こり、Klebsiella oxytocaが関わる。同じ抗菌薬関連の腸炎でも血性下痢を示す点で、偽膜性腸炎と区別する。
- ×c. 注腸造影ではバリウムの貯留像として描出される。
注腸造影で、腸の壁から外へ突き出たバリウムのたまり（突出像）が見えるのは、大腸憩室の特徴である。偽膜性腸炎の特徴ではない。 偽膜性腸炎は、偽膜と粘膜の傷害によって腸の壁の表面が不整になったり、壁が厚くなったりする病気である。憩室のような袋状のバリウムのたまりは作らない。さらに、激しい腸炎がある時期の注腸造影は、中毒性巨大結腸症や穿孔を起こすおそれがある。頻回の下痢もあって、検査として実際的でもない。そのため、偽膜性腸炎の診断では注腸造影は通常行わない。腸の壁の厚さや巨大結腸症の有無は、CTで評価する。
- ○d. 診断には内視鏡検査を行う。
下部消化管内視鏡で、直腸からS状結腸を中心に、数mm大の黄白色の半球状の隆起（偽膜）が散らばっているのを見れば、偽膜性腸炎と診断できる。偽膜は融合して、膜のように広がることもある。これが正しい。 内視鏡は偽膜を直接見られる点で特異性が高い。ただし、CDIの一部では偽膜ができない。そのため、便の検査（C. difficileの抗原であるGDH〈グルタミン酸脱水素酵素〉と、トキシンA/Bの迅速検査、毒素遺伝子の核酸増幅検査、便の培養など）と組み合わせて診断する。重症例では穿孔を起こすおそれがあるので、空気を入れすぎないようにし、観察の範囲を最小限にするなどの配慮が必要である。
- ×e. 治療には広域スペクトル抗菌薬を投与する。
広域スペクトル抗菌薬は腸内の正常な細菌をさらに減らし、菌交代現象を悪化させる。治療の考え方とは逆であり、誤りである。 治療では、まず原因の抗菌薬をできるだけ中止する。そのうえで、C. difficileに効く薬を内服させる。使う薬は、バンコマイシン、フィダキソマイシン、メトロニダゾールである。バンコマイシンは内服してもほとんど腸から吸収されず、腸管内で高い濃度が保たれるので、内服で使う。 脱水には十分な輸液で対応する。腸の動きを止める止痢薬は、毒素が腸にとどまって病気を悪化させるおそれがあるので避ける。
C. difficile感染症（CDI）の整理
・原因菌：Clostridioides difficile。偏性嫌気性のグラム陽性桿菌で、芽胞を作る。トキシンAとトキシンBを出す。 ・発症の仕組み：抗菌薬で腸内の正常な細菌が減る（菌交代現象）→C. difficileが増えて毒素を出す→大腸の粘膜が傷つく→偽膜ができる。 ・危険因子：抗菌薬（クリンダマイシン、セファロスポリン系、キノロン系など）、高齢、入院、プロトンポンプ阻害薬、免疫の低下。 ・症状：水様性下痢、腹痛、発熱、白血球の増加。重症例では、白血球の著しい増加、腎機能の悪化、中毒性巨大結腸症、腸閉塞、ショックがみられる。 ・検査： 便の検査：GDH抗原とトキシンA/Bの迅速検査、毒素遺伝子の核酸増幅検査、培養 下部消化管内視鏡：黄白色の偽膜 CT：大腸の壁が厚くなる ・治療： 原因の抗菌薬を中止し、輸液を行う。 初発例では、経口のバンコマイシンまたはフィダキソマイシンを使う。重症でない例では、メトロニダゾールも選択肢になる。 再発を繰り返す例では、ベズロトクスマブ（トキシンBに対するモノクローナル抗体）で再発を予防する。海外では便微生物移植も行われる。 劇症例では、結腸の切除を考える。 ・感染対策：芽胞はアルコールで死なない。そのため、石けんと流水で手を洗い、接触予防策をとり、環境を次亜塩素酸で消毒する。
下血・血便の鑑別との比較
・偽膜性腸炎：抗菌薬を使った後の水様性下痢 ・抗菌薬起因性出血性大腸炎：ペニシリン系などを使った後の血性下痢 ・虚血性大腸炎：高齢者で、突然の腹痛の後に下血 ・大腸憩室出血：腹痛を伴わない、突然の大量の新鮮血下血
POINT
・偽膜性腸炎は、抗菌薬による菌交代現象でC. difficileが増え、その毒素で起こる。 ・主な症状は頻回の水様性下痢（腹痛・発熱・白血球増加を伴う）で、新鮮血下血ではない。 ・診断：内視鏡で直腸からS状結腸の黄白色の偽膜を確認する。便のCD抗原（GDH）・毒素の検査も行う。 ・治療：原因の抗菌薬を中止する。経口バンコマイシン、フィダキソマイシン、メトロニダゾールを使う。止痢薬は避ける。 ・注腸造影でバリウムが袋状にたまるのは、大腸憩室の所見である。