詰まった静脈をどう救うか―DVT治療の「4本柱」と紛れ込んだ別領域の手術

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  抗凝固療法

   抗凝固療法はDVT治療の基本であり、禁忌がなければ全例で行う。抗凝固薬は、血栓がそれ以上大きくなるのを抑え、再発と肺血栓塞栓症を防ぐ。すでにできた血栓は、体がもともと持つ線溶の働きで徐々に溶けていく。 【従来の方法】 急性期に未分画ヘパリンを点滴静注する。効果は活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）で調整し、正常の1.5〜2.5倍程度を目安にする。続いて、ワルファリンの内服に切り替える。ワルファリンの効果はPT-INRで調整する。 【現在の方法】 直接経口抗凝固薬（DOAC：エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバン）が広く使われている。DOACは効果のモニタリングが原則として不要である。 【治療期間】 ・手術や外傷など、一時的な誘因がある場合：3か月程度 ・がんが関連する場合や、誘因がはっきりしない場合：より長期の継続を考える いずれも治療として正しく、誤りではない。

2. ×b.  血栓除去術

   血栓除去術は、腸骨静脈や大腿静脈などの中枢側に広がった急性期の大きな血栓に対して行われることがある。方法には、外科的な手術（Fogartyカテーテルを用いた摘除など）と、カテーテルによる経皮的な吸引・破砕がある。特に、有痛性青股腫（phlegmasia cerulea dolens）のように、静脈がほぼ完全に詰まって下肢の血流が危うくなった重症例では、下肢を救う目的で考慮される。血栓が器質化すると血管の壁に固く付いて取れにくくなる。そのため、発症から早い時期の新鮮な血栓が対象になる。DVTの治療として存在するので、誤りではない。

3. ×c.  血栓溶解療法

   血栓溶解療法は、ウロキナーゼなどの血栓溶解薬を使い、急性期の血栓を積極的に溶かす治療である。血栓の量を早く減らし、静脈の弁が壊れるのを防ぐことで、血栓後症候群を減らすことが期待される。一方で、出血の合併症が増える。そのため、全例に行うのではなく、腸骨大腿静脈に血栓がある重症例などに限って行う。この場合、カテーテルで血栓に直接薬を届ける方法（カテーテル血栓溶解療法）が中心である。DVTの治療として存在するので、誤りではない。

4. ○d.  リンパ管-静脈吻合術

   リンパ管-静脈吻合術（LVA）は、行き場を失ったリンパ液を静脈へ流す手術である。顕微鏡下で、直径1mm前後の細いリンパ管を近くの細い静脈につなぐ。子宮がんや乳がんの手術、放射線治療の後に起こる続発性リンパ浮腫が主な対象である。深部静脈に詰まった血栓を減らすことも、血栓が肺に飛ぶのを防ぐこともできない。DVTの治療法ではないので誤りであり、これが正解である。DVTによる下肢の腫れは静脈の還流障害によるもので、リンパ浮腫とは原因が異なる。

5. ×e.  下大静脈フィルター留置

   下大静脈フィルターは、カテーテルを使って腎静脈より下の下大静脈に留置する傘のような器具である。下肢や骨盤の静脈から剥がれた血栓を受け止め、肺血栓塞栓症を防ぐ。主な適応は次のとおりである。 ・出血などで抗凝固療法ができない場合 ・十分な抗凝固療法を行ってもVTEが再発・進行する場合 フィルター自体は血栓を治療しないうえ、長く留置するとフィルターに血栓が付いたり、DVTが再発しやすくなったりする。そのため、全例に行うものではない。現在は後で抜去できるタイプ（回収可能型）が多く使われ、必要がなくなれば回収する。DVTの治療手段の一つであり、誤りではない。