輪切りにすると「的」が現れる―腸重積症の超音波所見とサインの整理術
第102回医師国家試験 B問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 9か月の乳児。嘔吐を主訴に来院した。 現病歴：昨夜から37.8℃の発熱を認めた。黄色水様の下痢が5回あり，食欲は低下していた。今朝から排便はない。母乳を3回与えたが，3回とも吐いた。顔色不良で，激しく泣いた後，ぐったりする状態を繰り返している。 発育・発達歴：在胎39週，胎盤早期剥離のため，緊急帝王切開で出生した。体重3,225g。Apgarスコア3点（1分）。追視2か月，あやし笑い3か月，首のすわり6か月，寝返り6か月，お坐り9か月。母乳栄養で，生後5か月から離乳食を開始している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：身長72cm，体重7,800g。体温37.5℃。心拍数140/分，整。無表情でうとうととしている。皮膚と口唇とは乾燥し，皮膚色は蒼白である。眼瞼結膜はやや貧血様で，眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に軽度の発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，右下腹部は空虚であり，右上腹部を触ると激しく泣く。項部硬直を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球311万，Hb 10.7g/dL，Ht 31％，白血球12,600（好中球66％，好酸球3％，好塩基球2％，単球5％，リンパ球24％），血小板21万。血液生化学所見：血糖76mg/dL，総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.4g/dL，尿素窒素9.0mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，総ビリルビン0.7mg/dL，AST 21IU/L，ALT 18IU/L，LD 362IU/L（基準340～700），ALP 580 IU/L（基準780以下），Na 138mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 1.8mg/dL。
腹部超音波検査でみられる所見はどれか。
- a.double bubble sign
- b.sentinel loop sign
- c.string sign
- d.target sign
- e.umbrella sign
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腸重積症では外筒の腸管に内筒の腸管と腸間膜が入り込むため、腹部超音波の短軸像で低エコーと高エコーが同心円状に重なるtarget sign、長軸像で腎臓に似たpseudokidney signがみられます。超音波は被曝がなく非侵襲的で、小児の腸重積症診断の第一選択であり、整復の誘導にも用いられます。一方、double bubble signは十二指腸閉鎖症の腹部単純エックス線所見、string signとumbrella signは肥厚性幽門狭窄症の上部消化管造影所見、sentinel loop signは急性膵炎などの局所炎症を示す単純エックス線所見です。画像サインは「疾患」と「検査法」をセットで覚え、さらに年齢や症状などの臨床像と結びつけることで、選択肢の取り違えを防ぎ、実際の画像診断にも生かせる知識になります。
解答・解説
正解はdです
診断の確認
9か月の乳児が、感冒・胃腸炎様の前駆症状（発熱、水様下痢）に続いて、授乳ごとの嘔吐、排便停止、激しく泣いた後にぐったりする状態の反復（間欠的啼泣）を示している。腹部では右下腹部が空虚（Dance徴候）で、右上腹部の触診で激しく泣く（重積腸管の存在を示唆）。これらから、回腸が結腸内に入り込む腸重積症（回腸結腸型）が最も考えられる。項部硬直がなく髄膜炎は考えにくい。
設問の考え方
腸重積症は腹部超音波検査で診断できる代表的な小児外科疾患である。重積した腸管は、外筒（受け手側の腸管）の中に内筒（引き込まれた腸管）とその腸間膜が入り込んだ多層構造をとる。これを腸管の短軸方向（輪切り）で描出すると、低エコーの腸管壁と高エコーの腸間膜脂肪・粘膜面が同心円状に重なった「標的（的）」のような像となり、target sign（multiple concentric ring sign、doughnut signとも呼ばれる）とよばれる。一方、長軸方向（縦切り）で描出すると、腎臓の超音波像に似た形になり、pseudokidney sign（偽腎徴候）とよばれる。 選択肢に並ぶ他のサインは、いずれも別の疾患や別の検査法（腹部単純エックス線写真、上部消化管造影）で用いられる所見であり、「どの疾患の」「どの検査の」所見かを対応させて覚えておくことが重要である。
選択肢考察
- ×a. double bubble sign
double bubble signは、腹部単純エックス線写真で拡張した胃と十二指腸球部に2つの大きなガス像（泡）がみられ、それより肛門側の腸管ガスが乏しい（または欠如する）所見である。先天性十二指腸閉鎖症・狭窄症で典型的にみられ、輪状膵や腸回転異常症による十二指腸の閉塞でも生じる。新生児期の胆汁性嘔吐を来す疾患の所見であり、腸重積症の超音波所見ではない。
- ×b. sentinel loop sign
sentinel loop sign（見張りループ徴候）は、腹部単純エックス線写真で、炎症を起こした臓器の近くの小腸が局所的に麻痺してガスで拡張する所見である。急性膵炎（左上腹部～上腹部）で有名であり、急性虫垂炎（右下腹部）や急性胆囊炎などの局所の炎症でもみられる。腸重積症の超音波所見ではない。
- ×c. string sign
string sign（ひも状徴候）は、上部消化管造影で、肥厚した幽門筋により幽門管が細長く狭くなり、造影剤がひものように細く通過する所見である。肥厚性幽門狭窄症の代表的な造影所見である。なお、Crohn病で狭窄した回腸末端が注腸・小腸造影で細い索状にみえる所見も同じ名称でよばれる。いずれも腸重積症の超音波所見ではない。
- ○d. target sign
target signは、重積腸管を短軸方向（輪切り）で描出した腹部超音波像で、外筒と内筒の腸管壁（低エコー）と、その間に挟まれた腸間膜脂肪や粘膜面（高エコー）が同心円状に何層にも重なって標的のようにみえる所見である。腸重積症に特徴的で、本児では右上腹部の圧痛部位に相当する位置に描出されると考えられる。長軸像のpseudokidney signとあわせて、超音波による腸重積症の診断根拠となる。
- ×e. umbrella sign
umbrella sign（傘徴候）は、上部消化管造影で、肥厚した幽門筋塊が十二指腸球部の基部に突出し、球部が傘のように圧排・変形してみえる所見である（shoulder signと同様の機序）。string signとともに肥厚性幽門狭窄症の造影所見であり、腸重積症の超音波所見ではない。
腸重積症の画像所見
・腹部超音波検査：短軸像でtarget sign（multiple concentric ring sign）、長軸像でpseudokidney sign。非侵襲的で放射線被曝がなく、診断の第一選択である。超音波ガイド下での整復も行われる。 ・腹部単純エックス線写真：右下腹部の腸管ガスの欠如、腸閉塞に伴う小腸ガス・鏡面像。 ・注腸造影（整復を兼ねる）：造影剤の先端が重積の先進部で途切れる蟹爪様（カニの爪状）陰影。
小児消化器疾患の代表的な画像サインの整理
・double bubble sign：先天性十二指腸閉鎖症・狭窄症、輪状膵（腹部単純エックス線写真） ・triple bubble sign：空腸閉鎖症（腹部単純エックス線写真） ・string sign、umbrella sign、shoulder sign：肥厚性幽門狭窄症（上部消化管造影） ・肥厚性幽門狭窄症の超音波所見：幽門筋厚の増大（おおむね4mm以上）と幽門管長の延長（おおむね15mm以上）。短軸像で肥厚筋がドーナツ状にみえる。 ・target sign、pseudokidney sign：腸重積症（超音波検査） ・蟹爪様陰影：腸重積症（注腸造影） ・whirlpool sign：腸回転異常症に伴う中腸軸捻転（超音波・CTで上腸間膜動静脈周囲の渦巻き像） ・sentinel loop sign：急性膵炎、急性虫垂炎などの局所炎症（腹部単純エックス線写真） ・colon cut-off sign：急性膵炎（腹部単純エックス線写真で横行結腸ガスが途絶） ・腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）：新生児壊死性腸炎
POINT
・腸重積症の超音波所見：短軸像でtarget sign、長軸像でpseudokidney sign。 ・double bubble sign：十二指腸閉鎖症（単純エックス線写真）。 ・string sign、umbrella sign：肥厚性幽門狭窄症（上部消化管造影）。 ・sentinel loop sign：急性膵炎などの局所炎症（単純エックス線写真）。 ・サインは「疾患」と「検査法」をセットで覚える。