泣いてはぐったり、を繰り返す乳児―最初の一手は「浣腸」で血便を確かめる

所見の整理

・年齢：9か月の乳児。腸重積症の好発年齢（生後3か月～2歳、特に1歳前後）に一致する。 ・前駆症状：前夜からの発熱（37.8℃）と黄色水様下痢。感冒や胃腸炎に続いて腸重積症が起こることはしばしばあり、腸管のリンパ組織（Peyer板）の腫大が先進部となると考えられている。 ・嘔吐：授乳のたびに嘔吐しており、腸閉塞（イレウス）を示唆する。 ・間欠的な不機嫌：激しく泣いた後にぐったりする状態を繰り返す。乳児は腹痛を訴えられないため、間欠的な腹痛（腸管の蠕動に伴う痛み）はこのような「間欠的啼泣」として表れる。痛みのない間欠期にぐったり・うとうとするのも腸重積症に特徴的である。 ・排便停止：今朝から排便がなく、通過障害を示唆する。 ・腹部所見：右下腹部が空虚（Dance徴候：回盲部が上行結腸側に引き込まれて右下腹部が空に触れる所見）、右上腹部の圧痛（重積した腸管が肝弯曲部付近にソーセージ様腫瘤として存在することを示唆）。 ・全身状態：顔色不良、皮膚・口唇の乾燥があり、脱水を伴っている。心拍数140/分はやや頻脈である。 ・検査：白血球12,600、CRP 1.8mg/dLと軽度の炎症反応。9か月児としてはクレアチニン0.8mg/dLは高め（乳児の基準はおおむね0.2～0.4mg/dL程度）で、脱水による腎前性の変化が示唆される。項部硬直はなく、髄膜炎を積極的に疑う所見は乏しい。

診断

間欠的啼泣、嘔吐、Dance徴候と右上腹部の圧痛から、回腸が結腸内に入り込む腸重積症（回腸結腸型）が最も疑われる。古典的三主徴は、間欠的腹痛（啼泣）、嘔吐、血便（イチゴゼリー状粘血便）であり、本児では血便がまだ確認されていない。

まず行う処置の考え方

腸重積症は、時間がたつと重積腸管の血流障害から壊死・穿孔に至るため、速やかに診断して整復する必要がある。三主徴のうち未確認の血便を証明することが診断の決め手となるため、選択肢の中ではまず浣腸（グリセリン浣腸）を行い、排出物に粘血便が混じるかを確認する。血便を認めれば腸重積症の可能性はさらに高まり、腹部超音波検査で重積腸管を確認したうえで、造影剤・空気・生理食塩水を用いた高圧浣腸による非観血的整復を試みる。なお現在は、侵襲のない腹部超音波検査が第一選択の診断法として広く行われているが、本問の選択肢には含まれていない。脱水に対する輸液も並行して行う。

腸重積症の概要

口側の腸管が肛門側の腸管内に引き込まれ（嵌入）、腸閉塞と重積腸管の血行障害を来す疾患である。小児では生後3か月～2歳（特に1歳前後）の男児に多く、約9割が回腸末端が結腸内に入り込む回腸結腸型である。多くは明らかな器質的原因のない特発性で、ウイルス感染などに伴うPeyer板の腫大が先進部になると考えられている。2歳以上や年長児では、Meckel憩室、ポリープ、悪性リンパ腫、IgA血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病）などの器質的病変が先進部となる割合が高くなる。

症状・身体所見

・三主徴：間欠的腹痛（乳児では間欠的啼泣・不機嫌）、嘔吐、血便（イチゴゼリー状粘血便）。三主徴がすべてそろうのは半数以下で、初診時に血便がないことも多い。 ・右上腹部から臍上部にかけてのソーセージ様腫瘤、右下腹部の空虚感（Dance徴候）。 ・時間が経過すると間欠期にもぐったりし、脱水・ショックに進行する。

検査

・腹部超音波検査：短軸像でtarget sign（multiple concentric ring sign）、長軸像でpseudokidney signを示す。非侵襲的で診断精度が高く、第一選択となっている。 ・浣腸による血便の確認、腹部単純エックス線写真（右下腹部のガス欠如、腸閉塞像）。

治療

・発症から時間が短く、ショック、腹膜炎、穿孔の所見がなければ、高圧浣腸（造影剤、空気、生理食塩水を用い、透視下または超音波下で行う）による非観血的整復を行う。 ・非観血的整復が不成功の場合、腹膜刺激症状や穿孔を認める場合、全身状態が不良な場合は手術（Hutchinson手技による用手的整復、腸管壊死があれば腸切除）を行う。 ・整復後も再発がありうるため経過観察を行う。