細くなった便と鮮紅色の下血―全周性狭窄の直腸癌に「切る」以外の選択肢はあるか
第102回医師国家試験 B問題 第53問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，51～53の問いに答えよ。 65歳の男性。血便を主訴に来院した。 現病歴：2か月前から排便異常と便の細小化とが持続し，1週前から下血（鮮紅色）が出現している。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：身長168cm，体重61kg。体温37.2℃。脈拍72/分，整。血圧120/62mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球310万，Hb 9.1g/dL，Ht 27％，白血球9,200，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.3g/dL，AST 25IU/L，ALT 25IU/L。免疫学所見：CRP 2.8mg/dL，CEA 7.6ng/mL（基準5以下）。注腸造影写真（A）（B）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
- a.手術
- b.抗菌薬投与
- c.免疫抑制薬投与
- d.内視鏡的粘膜切除術
- e.副腎皮質ステロイド薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
便の細小化と鮮紅色の下血、貧血、CEA高値に加え、注腸造影で辺縁不整な陰影欠損と全周性狭窄を認めれば、進行直腸癌と考えます。大腸癌の治療は深達度と転移の有無で決まり、リンパ節転移の可能性がほぼない粘膜内癌やT1a癌は内視鏡治療、それを超える切除可能な癌はリンパ節郭清を伴う手術が第一選択です。直腸癌では直腸間膜を一塊に切除するTMEが基本で、腫瘍の高さにより前方切除術や腹会陰式直腸切断術を選び、下部直腸の進行癌では術前化学放射線療法や側方郭清も検討されます。抗菌薬・免疫抑制薬・ステロイドは感染症や炎症性腸疾患の治療であり、癌の根治にはつながりません。病変の進行度を推定して治療法を選ぶという考え方は、消化管癌全般の治療方針を理解する基礎になります。
解答・解説
正解はaです
診断の確認
65歳男性で、2か月続く排便異常・便の細小化と鮮紅色の下血があり、貧血（Hb 9.1g/dL）とCEA高値（7.6ng/mL）を伴う。注腸造影では、拡張した下部直腸膨大部の口側の直腸に、辺縁不整な陰影欠損と全周性の狭窄を認める。これらから直腸癌と診断される。
病変の進行度の推定
内腔を全周性に狭めるほどの腫瘍で、便の細小化という症状まで生じていることから、癌は粘膜下層を越えて固有筋層以深に達した進行癌と考えられる。肝腫大や腹水など明らかな遠隔転移を示す所見は記載されておらず、全身状態も比較的保たれている（肝機能正常、バイタル安定）。
治療選択の考え方
大腸癌の治療は、深達度・リンパ節転移・遠隔転移の有無（病期）で決まる。 ・リンパ節転移の可能性がほぼない早期癌（粘膜内癌や粘膜下層への軽度浸潤癌）→ 内視鏡的切除。 ・それを超える癌で切除可能なもの → リンパ節郭清を伴う外科的切除（手術）。 ・切除不能な遠隔転移がある場合 → 薬物療法（化学療法）が中心で、症状緩和のための手術や放射線治療を組み合わせる。 本症例は進行癌であり、造影CTなどで遠隔転移がないことを確認したうえで、リンパ節郭清を伴う手術が第一選択となる。貧血については、術前に鉄剤投与や必要に応じた輸血で是正しておく。一方、抗菌薬・免疫抑制薬・副腎皮質ステロイドは感染症や炎症性腸疾患・自己免疫疾患の治療であり、直腸癌の根治治療にはならない。
選択肢考察
- ○a. 手術
進行直腸癌の根治を目指せる治療の中心は、腫瘍を含む腸管と所属リンパ節をまとめて切除する手術である。直腸癌では、直腸を包む直腸間膜を損傷せずに一塊として切除する全直腸間膜切除（TME）または腫瘍の位置に応じた直腸間膜切除が基本となる。上部直腸（Ra）の癌であれば、肛門を温存できる（高位・低位）前方切除術が一般的に選ばれる。肛門に極めて近い下部直腸癌では、腹会陰式直腸切断術（Miles手術：人工肛門を造設）や括約筋間直腸切除術（ISR）が検討される。進行した下部直腸癌では、局所再発を減らす目的で術前化学放射線療法を併用することもある。
- ×b. 抗菌薬投与
抗菌薬は細菌感染症の治療に用いる。本症例のCRP 2.8mg/dLや37.2℃の微熱は、腫瘍表面の潰瘍・壊死に伴う炎症反応と考えられ、細菌感染症が主病態ではない。抗菌薬を投与しても癌は治療できない（手術時の感染予防目的の周術期投与は別の話である）。
- ×c. 免疫抑制薬投与
免疫抑制薬（アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムスなど）は、ステロイド抵抗性・依存性の潰瘍性大腸炎やCrohn病、臓器移植後、自己免疫疾患などで用いられる。直腸癌の治療薬ではなく、むしろ免疫を抑えることで悪性腫瘍に不利に働く可能性すらあり、本症例に適応はない。
- ×d. 内視鏡的粘膜切除術
内視鏡的粘膜切除術（EMR）は、リンパ節転移の可能性がほとんどない早期大腸癌、すなわち粘膜内癌（Tis）や粘膜下層への浸潤が浅い癌（T1a：1,000μm未満）が適応である。大きな病変では内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が選ばれる。本症例は全周性の狭窄と便の細小化をきたす進行癌であり、リンパ節転移の可能性も高いため、内視鏡治療の適応外である。
- ×e. 副腎皮質ステロイド薬投与
副腎皮質ステロイド薬は、潰瘍性大腸炎やCrohn病の活動期の寛解導入、膠原病・自己免疫疾患などで用いられる抗炎症・免疫抑制薬である。直腸癌に対する治療効果はなく、投与の意味がない。さらに創傷治癒の遅延や感染リスクを高めるため、手術を控えた患者には不利益ですらある。
大腸癌の病期と治療方針の概要
・Stage 0〜I（早期癌の一部）：粘膜内癌やT1a（粘膜下層浸潤1,000μm未満）で、大きさ・形態的に一括切除が可能なら内視鏡治療（ポリペクトミー、EMR、ESD）。切除標本でT1b（1,000μm以上）や脈管侵襲、低分化成分などのリスク因子があれば追加の外科切除を検討する。 ・Stage I〜III：リンパ節郭清を伴う外科切除（開腹または腹腔鏡下、ロボット支援下）。Stage IIIでは術後補助化学療法（フッ化ピリミジン系＋オキサリプラチンなど）が推奨される。 ・Stage IV：肝・肺転移などが切除可能なら原発巣とともに切除を検討する。切除不能なら薬物療法（分子標的薬を含む）が中心となる。
直腸癌に特有の事項
・術式は腫瘍の高さで選ぶ：高位前方切除術（RS〜Ra）、低位前方切除術（Ra〜Rb）、括約筋間直腸切除術（肛門に近いRb）、腹会陰式直腸切断術（肛門管に及ぶ癌など、永久人工肛門）。 ・側方リンパ節郭清：腫瘍下縁が腹膜反転部より肛門側にある進行下部直腸癌で考慮される。 ・術前（化学）放射線療法：局所進行下部直腸癌で局所再発の減少を目的に行われる。 ・術後合併症：縫合不全、排便障害（低位前方切除後症候群）、排尿障害・性機能障害（骨盤内自律神経の損傷による）など。自律神経温存手術によりこれらの軽減が図られる。
術前準備
貧血の是正（鉄剤、必要に応じ輸血）、栄養状態の改善、狭窄がある場合の腸管前処置の工夫（完全閉塞時は禁忌となる下剤の大量投与を避ける、ステントや人工肛門の先行など）を行う。
POINT
・全周性狭窄をきたす進行直腸癌で遠隔転移がなければ、第一選択はリンパ節郭清を伴う外科的切除。 ・内視鏡治療（EMR・ESD）の適応はリンパ節転移の可能性がほぼない早期癌（Tis、T1a）。 ・直腸癌の手術は直腸間膜切除が基本で、腫瘍の高さにより前方切除術（肛門温存）か腹会陰式直腸切断術（人工肛門）かを選ぶ。 ・抗菌薬、免疫抑制薬、副腎皮質ステロイドは炎症性・感染性疾患の治療であり、癌の治療にはならない。