赤い血と細い便―下血の犯人を直腸癌に絞り込む推理

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  痔瘻

   痔瘻は、肛門腺の感染から肛門周囲膿瘍を生じ、それが自壊・切開された後に肛門管内と肛門周囲皮膚の間に瘻管が残った状態である。主な症状は肛門周囲の疼痛、腫脹、排膿であり、鮮紅色の下血や便の細小化は生じない。また注腸造影で直腸内腔に腫瘤や狭窄を示すこともない。鮮紅色の出血をきたす肛門疾患としては、むしろ痔核（いぼ痔）や裂肛が代表的である。

2. ○b.  直腸癌

   直腸は肛門に近いため、腫瘍表面からの出血は変性を受けずに鮮紅色の血便として排出される。腫瘍が内腔を全周性に狭めると便の細小化や排便習慣の変化（便秘・下痢・残便感・テネスムス＝しぶり腹）が生じる。本症例では、これらの症状に加え、慢性出血による貧血、CEA上昇、注腸造影での不整な陰影欠損と全周性狭窄がそろっており、直腸癌による下血と判断できる。なお、痔核と自己判断されて受診が遅れやすい点にも注意が必要である。

3. ×c.  Crohn病

   Crohn病は口腔から肛門までの消化管のどこにでも生じうる、全層性の慢性肉芽腫性炎症であり、若年者（10〜20歳代）に多い。主症状は腹痛、下痢、体重減少、発熱、肛門病変（痔瘻など）で、大量の下血は比較的まれである。注腸造影では縦走潰瘍、敷石像、非連続性（区域性）病変、瘻孔などが特徴で、本症例のような限局した不整な陰影欠損とは異なる。

4. ×d.  大腸憩室炎

   大腸憩室炎は、大腸壁が外側に袋状に突出した憩室に炎症が起きた状態で、腹痛（日本では右側結腸に多いが、高齢者では左側・S状結腸にも多い）、発熱、白血球増多が主症状である。炎症そのものでは多量の鮮紅色下血は通常起こさない（憩室からの大量出血は『憩室出血』として別に扱われ、腹痛を伴わないことが多い）。注腸造影では腸管壁の外に突出する造影剤の貯留像がみられるが、本症例ではその所見はなく、2か月続く便の細小化も合わない。

5. ×e.  潰瘍性大腸炎

   潰瘍性大腸炎は直腸から口側へ連続性・びまん性に広がる粘膜の炎症性疾患で、粘血便、下痢、腹痛が主症状である。鮮紅色の血便は起こりうるが、便の細小化は通常みられない。注腸造影では、粘膜の微細な不整、偽ポリポーシス、ハウストラ（結腸膨起）の消失による鉛管状変化などが特徴であり、本症例の限局性の不整狭窄とは異なる。なお、長期経過例では大腸癌（colitic cancer）を合併することがあるが、本症例に潰瘍性大腸炎を示唆する既往や所見はない。