妊娠26週、子宮口2cm―切迫早産の妊婦に何を伝えるか

所見の整理

・妊娠26週の初妊婦（はじめて妊娠した女性） ・頻回の子宮収縮の自覚 ・内診で外子宮口が2cm開大 ・超音波による推定児体重700g 妊娠22週以降37週未満の時期に、規則的・頻回な子宮収縮と子宮口の開大という早産に向かう徴候がみられており、切迫早産と診断できる。

診断と管理の考え方

切迫早産では、子宮収縮に加えて、性器出血、破水、経腟超音波での子宮頸管長の短縮や内子宮口の漏斗状開大（funneling）がみられる。原因として最も重要なのは上行性の腟内感染から起こる絨毛膜羊膜炎（CAM：chorioamnionitis）であり、母体の発熱・頻脈、胎児頻脈、子宮の圧痛、白血球増多やCRP上昇、腟分泌物の培養、頸管粘液中の顆粒球エラスターゼや胎児性フィブロネクチンなどで評価する。 本例は入院管理とし、胎児心拍数陣痛図（CTG）で子宮収縮と胎児の状態を監視しながら、子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩、硫酸マグネシウム）の投与、感染があれば抗菌薬投与、早産が避けられない場合に備えた母体へのステロイド投与（胎児の肺成熟促進）などを行う。

設問の考え方

患者への説明として正しい内容を選ぶ問題であり、早産の頻度と原因、出生体重による児の分類、週数別の予後、分娩時期の定義を正確に覚えているかが問われている。推定体重700gは1,000g未満であるから、いま生まれれば超低出生体重児に該当する。

妊娠週数による分娩の区分

・流産：妊娠22週未満の妊娠の終結 ・早産：妊娠22週0日～36週6日の分娩 ・正期産：妊娠37週0日～41週6日の分娩 ・過期産：妊娠42週0日以降の分娩

出生体重による分類

・巨大児：4,000g以上 ・低出生体重児：2,500g未満 ・極低出生体重児：1,500g未満 ・超低出生体重児：1,000g未満

胎児体重のおおよその目安

妊娠22週で約500g、27～28週で約1,000g、32週で約1,500～1,800g、37週で約2,500gである。

切迫早産の原因とリスク因子

・絨毛膜羊膜炎、細菌性腟症などの感染 ・子宮頸管無力症、子宮頸管長の短縮（妊娠中期に経腟超音波で25mm未満はハイリスク） ・多胎妊娠、羊水過多による子宮の過伸展 ・子宮筋腫、子宮奇形 ・前期破水 ・早産の既往、喫煙、過度のストレスなど

絨毛膜羊膜炎の評価

臨床的には母体発熱（38℃以上）、母体頻脈、胎児頻脈、子宮圧痛、悪臭のある腟分泌物、母体の白血球増多などで疑う。頸管粘液中の顆粒球エラスターゼ高値や胎児性フィブロネクチン陽性は早産の予知に用いられる。羊水穿刺で細菌の検出、白血球増多、グルコース低値、IL-6高値などがあれば子宮内感染を強く示唆する。確定は分娩後の胎盤・卵膜の病理検査による。

切迫早産の主な治療

・安静、入院管理、CTGによる監視 ・子宮収縮抑制薬：リトドリン塩酸塩（β2刺激薬。副作用に動悸・頻脈、肺水腫、高血糖、低カリウム血症、顆粒球減少など）、硫酸マグネシウム（副作用に高マグネシウム血症による呼吸抑制・腱反射消失。胎児の脳保護作用も期待される） ・感染が疑われれば抗菌薬 ・妊娠34週未満で1週間以内の早産が予想される場合は、母体に副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン）を投与し、胎児の肺成熟を促して新生児呼吸窮迫症候群や脳室内出血を減らす ・子宮頸管無力症には頸管縫縮術（シロッカー手術、マクドナルド手術）