StudyMed医師国家試験

逃げてきた先でも続く恐怖―DV被害者の入院を支える2つの法律

第102回医師国家試験 B問題 第42問

国試問題にチャレンジ

第102回 B問題 第42問

29歳の女性。不安と不眠とを主訴に来院した。2年前に結婚した。それまで優しく見えた夫は家庭内ではちょっとしたことで激昂し,しばしば殴られ体中があざだらけになった。とうとう耐え切れず,半年前から別居している。しかし,別居後も別居前の生活を思い出して寝付けず,酒と睡眠薬とに頼るようになった。最近,夫が自分の職場に出入りする可能性が生じた。それを知って以来,体重が激減し,睡眠薬の量が増えてきた。電話の音にびくっとし,仕事に出る気力もなくなった。入院を希望している。  入院治療にあたり考慮すべき法律はどれか。2つ選べ。

  1. a.生活保護法
  2. b.労働安全衛生法
  3. c.麻薬及び向精神薬取締法
  4. d.精神保健及び精神障害者福祉に関する法律〈精神保健福祉法〉
  5. e.配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律〈DV法〉

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、配偶者からの暴力を受けた女性が精神症状を抱えて入院を希望する場面で、どの法律を意識すべきかを問う問題だ。着眼点は2つ。「精神疾患の入院治療」という医療の側面と、「暴力からの安全確保」という保護の側面だよ。まず、この女性の症状をどう捉えるかな。
医学生医学生
暴力の場面を思い出して眠れない、電話の音にびくっとする……精神科の講義で習ったPTSDの再体験と過覚醒に当てはまりそうです。
ドクタードクター
その通り。生命を脅かすほどの暴力体験のあとに、再体験、過覚醒、睡眠障害が続いている。さらに体重減少や気力低下という抑うつ症状、酒と睡眠薬への依存傾向も重なっている。いずれにしても精神科での治療が必要な状態だね。
医学生医学生
ということは、精神科の入院を規定する精神保健福祉法はまず外せないですね。
ドクタードクター
そう。精神保健福祉法は精神科病院への入院形態や入院中の処遇を定めた法律で、精神科に入院させる以上は必ずこの法律に沿って手続きをする。今回は本人が入院を希望しているから、どの入院形態になるかな。
医学生医学生
本人の同意があるので任意入院です。臨床実習で精神科を回ったとき、医療保護入院や措置入院との違いをしつこく確認されました。
ドクタードクター
いい経験をしたね。任意入院では入院時に書面で退院請求などの権利を告知し、本人から同意書をもらう。退院の申し出があれば原則退院だが、精神保健指定医が必要と判断すれば72時間に限り退院を制限できる。では、もう一つの視点は何だろう。
医学生医学生
夫がまだ職場に来るかもしれないという点ですか。でも、別居しているならもう安全なのでは、と一瞬思いました。
ドクタードクター
そこが落とし穴だ。DVは別居後や離婚後も続くことが少なくないし、加害者が入院先の病院に押しかける危険もある。だから、配偶者からの暴力の防止と被害者の保護を定めたDV防止法を考慮する必要があるんだ。
医学生医学生
DV防止法では、医師にも何か役割があるんでしょうか。
ドクタードクター
ある。医療関係者は業務中にDVによる負傷や疾病の患者を見つけたら、配偶者暴力相談支援センターや警察に通報することができ、守秘義務の規定はこれを妨げない。ただし本人の意思を尊重するよう努めることとされている。また、支援センターの利用について情報提供するよう努める。被害者の申立てで地方裁判所が出す保護命令、つまり接近禁止命令や退去命令の情報も伝えたいね。
医学生医学生
正解は精神保健福祉法とDV防止法ですね。残りの選択肢も確認させてください。生活保護法は、別居で生活が苦しくなっている可能性を考えると候補になりませんか。
ドクタードクター
鋭い疑問だね。確かにDV被害者が加害者から逃れて経済基盤を失えば、生活保護の対象になりうる。ただ、この女性は仕事を持っていて、問題文から困窮は読み取れない。入院治療にあたってまず考える法律ではないよ。
医学生医学生
労働安全衛生法は、職場のストレスチェックなどを定めた法律でしたよね。
ドクタードクター
そう、公衆衛生の講義で出てきたと思う。職場における労働者の安全と健康を守る法律だけど、今回の症状の原因は家庭内の暴力で、業務に起因するものではない。だから当てはまらないんだ。
医学生医学生
麻薬及び向精神薬取締法は、睡眠薬の量が増えているところに引っかかりました。
ドクタードクター
ひっかけとして置かれている選択肢だね。この法律は麻薬や向精神薬の不正な製造・譲渡・所持などを規制するもので、麻薬中毒者を診断したときの届出なども定めている。でも本例は処方された睡眠薬が増えているだけで、不正入手などの記載はない。依存の問題は治療の中で扱うべきものだ。
医学生医学生
症状の背景にある「誰から何を受けているか」まで目を向けると、医療と保護の両方の法律が見えてくるんですね。
ドクタードクター
その通り。最後に臨床での注意点。DV被害者は暴力を否認したり、加害者に心理的に依存していたりして、自分から被害を訴えないことが多い。原因のはっきりしない外傷や不定愁訴、うつ、物質乱用の背景にDVがないか、という視点を持っておこう。また、DV防止法の「配偶者」には事実婚の相手や元配偶者も含まれ、生活の本拠を共にする交際相手にも準用される。暴力も身体的なものに限らず、精神的・性的暴力も含まれる。
医学生医学生
救急外来で説明のつかないあざを見たら、そっと話を聞ける場をつくることが大事ですね。
ドクタードクター
そうだね。安全な環境で本人の意思を尊重しながら、支援につなげることが医師の大切な役割なんだ。

まとめ

配偶者からの暴力によりPTSDや抑うつ、睡眠薬・アルコールへの依存傾向をきたした女性が入院を希望する場合、医療面では精神科入院の形態と手続きを定める精神保健福祉法(本人同意なら任意入院)、保護面では被害者の安全を守るDV防止法の2つを考慮します。DV防止法では、医療関係者は本人の意思を尊重しつつ配偶者暴力相談支援センターや警察へ通報でき、守秘義務違反とはならず、支援機関の情報提供にも努めます。被害者の申立てにより地方裁判所が接近禁止命令や退去命令などの保護命令を発することも押さえておきたい点です。生活保護法、労働安全衛生法、麻薬及び向精神薬取締法は、本例の状況から直接導かれるものではありません。症状の治療だけでなく、その背景にある暴力から患者を守る視点を持つことが、DV被害者に関わる医師に求められる姿勢です。

解答・解説

正解はd, eです

所見の整理

29歳の女性で、結婚後に夫から繰り返し殴られ、全身にあざができるほどの身体的暴力を受けていた。半年前から別居しているが、次のような症状が続いている。 ・過去の暴力の場面を思い出して眠れない(再体験・侵入症状と不眠) ・電話の音に過剰に驚く(過覚醒、驚愕反応の亢進) ・飲酒と睡眠薬に頼り、睡眠薬の量が増えている(物質への依存傾向) ・体重の急激な減少、仕事に出る気力の低下(抑うつ症状) 夫が職場に来るかもしれないという新たな危険が引き金となって症状が悪化している。

診断へのプロセス

生命を脅かすほどの暴力体験の後に、再体験・過覚醒・睡眠障害が持続しており、心的外傷後ストレス障害(PTSD)を中心に、うつ病やアルコール・睡眠薬の乱用が重なった状態と考えられる。いずれにしても精神科的治療が必要な精神疾患であり、本人も入院を希望している。 一方、暴力の加害者である夫は現在も接近してくる可能性があり、患者の安全はまだ確保されていない。

設問の考え方

入院治療を行ううえで考慮すべき法律を、(1)精神疾患の入院医療を規定する法律、(2)配偶者からの暴力(DV:domestic violence)の被害者を守る法律、の2つの視点で選ぶ。前者が精神保健福祉法、後者がDV防止法(配偶者暴力防止法)である。本人の同意に基づく入院であるから、精神保健福祉法上は任意入院の形をとる。また、入院先の病院に夫が押しかける危険もあり、DV防止法に基づく相談支援機関との連携や保護命令の利用を検討する必要がある。

選択肢考察

  1. ×a.  生活保護法

    生活保護法は、生活に困窮する国民に対して、その困窮の程度に応じた保護(生活扶助・医療扶助など)を行い、最低限度の生活を保障するとともに自立を助けることを目的とする法律である。本例の女性は職業をもっており、問題文から経済的に困窮しているとは読み取れない。入院治療にあたってまず考慮すべき法律ではない。なお、DV被害者が加害者から逃れて経済的基盤を失った場合には生活保護の対象となりうるが、それは本問の状況から直接導かれるものではない。

  2. ×b.  労働安全衛生法

    労働安全衛生法は、職場における労働者の安全と健康を確保し、快適な職場環境をつくることを目的とした法律であり、事業者による健康診断、ストレスチェック、長時間労働者への面接指導などを定めている。本例の精神症状の原因は家庭内での配偶者からの暴力であって、業務に起因するものではない。したがって入院治療で考慮すべき法律には当たらない。

  3. ×c.  麻薬及び向精神薬取締法

    麻薬及び向精神薬取締法は、麻薬や向精神薬の輸入・製造・譲渡・所持・施用などを規制し、乱用による保健衛生上の危害を防ぐための法律である。医師は麻薬施用者免許をもって麻薬を扱うこと、麻薬中毒者を診断した場合に都道府県知事へ届け出ることなどが定められている。本例では医師から処方された睡眠薬の使用量が増えているにすぎず、麻薬の使用や向精神薬の不正な入手・譲渡をうかがわせる記載はない。睡眠薬の依存・乱用の問題は治療の中で扱うべきものであり、この法律の適用を考える場面ではない。

  4. ○d.  精神保健及び精神障害者福祉に関する法律〈精神保健福祉法〉

    精神保健福祉法は、精神障害者の医療と保護、社会復帰の促進、福祉の増進などを定めた法律であり、精神科病院への入院形態(任意入院、医療保護入院、措置入院、緊急措置入院、応急入院)とその手続き、入院中の処遇(行動制限など)を規定している。本例はPTSDや抑うつ状態などの精神疾患に対して精神科での入院治療を行う場面であり、この法律に従って入院手続きを行う必要がある。本人が入院を希望しているため、本人の同意に基づく任意入院となる。任意入院では、入院時に書面で権利(退院請求ができることなど)を告知し、本人から入院の同意書を得る。

  5. ○e.  配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律〈DV法〉

    本例の女性は夫から繰り返し身体的暴力を受けたDV被害者であり、別居後も夫が職場に現れるおそれがあるなど、なお危険が続いている。DV防止法(配偶者暴力防止法)は、配偶者からの暴力の防止と被害者の保護を目的とする法律で、配偶者暴力相談支援センターによる相談・一時保護の支援、裁判所による保護命令(接近禁止命令、退去命令など)、医療関係者による通報などを定めている。入院中も含めて患者の安全を確保するため、本人の意思を尊重しつつ、この法律に基づく支援機関や警察との連携、保護命令の申立ての情報提供を行うことが求められる。

配偶者暴力防止法(DV防止法)の主な内容

・対象となる「配偶者」には、婚姻届を出していない事実婚の相手や、元配偶者(離婚後も引き続き暴力を受ける場合)が含まれる。生活の本拠を共にする交際相手からの暴力にも準用される。 ・「暴力」には身体的暴力だけでなく、心身に有害な影響を及ぼす言動(精神的暴力、性的暴力など)も含まれる。 ・通報:配偶者からの身体に対する暴力を受けている者を発見した者は、配偶者暴力相談支援センターまたは警察官に通報するよう努めなければならない。医師その他の医療関係者は、業務中にDVによる負傷や疾病の患者を発見したときは通報することができ、この場合、守秘義務に関する規定は通報を妨げない。ただし、その際は本人の意思を尊重するよう努めるものとされている。また医療関係者は、被害者に対して配偶者暴力相談支援センターなどの利用について情報提供するよう努める。 ・配偶者暴力相談支援センター:都道府県の婦人相談所(現・女性相談支援センター)などがその機能を担い、相談、カウンセリング、一時保護、自立支援、保護命令制度の利用援助などを行う。 ・保護命令:被害者の申立てにより地方裁判所が発令する。被害者への接近禁止命令、住居からの退去命令、子や親族への接近禁止命令、電話・メール等の禁止命令などがある。保護命令に違反した場合には刑事罰が科される。2023年の法改正(2024年施行)により、身体的暴力に加えて生命・身体・自由・名誉・財産に対する脅迫を受けた場合にも接近禁止命令の申立てが可能となり、接近禁止命令の期間は6か月から1年に延長された。

精神保健福祉法の入院形態

・任意入院:本人の同意による入院。本人から退院の申し出があれば原則として退院させるが、精神保健指定医が診察して入院継続が必要と認めた場合には72時間に限り退院を制限できる。 ・医療保護入院:精神保健指定医が入院の必要を認めたが本人の同意が得られない場合に、家族等の同意により行う入院。 ・措置入院:自傷他害のおそれがある精神障害者について、2名以上の精神保健指定医の診察結果が一致した場合に都道府県知事の命令で行う入院。 ・緊急措置入院:急を要する場合に指定医1名の診察で行う72時間以内の措置入院。 ・応急入院:急を要し家族等の同意が得られない場合に、指定医の診察により応急入院指定病院へ72時間以内に限り行う入院。

DV被害者にみられやすい精神症状

DV被害者では、PTSD(再体験・回避・過覚醒などが1か月以上持続する)、うつ病、不安障害、アルコールや睡眠薬などの物質乱用、自殺念慮が生じやすい。暴力の否認や加害者への心理的依存から、被害を自ら訴えないことも多く、原因不明の外傷や不定愁訴の背景にDVがないか注意する必要がある。

POINT

・DV被害者の精神疾患に対する入院治療では、入院手続きの根拠となる精神保健福祉法と、被害者の安全確保のためのDV防止法の2つを考慮する。 ・本人が入院を希望していれば精神保健福祉法上の任意入院となる。 ・DV防止法では、医療関係者はDV被害者を発見した際に配偶者暴力相談支援センターまたは警察官へ通報することができ(守秘義務違反とならない)、本人の意思を尊重するよう努める。 ・保護命令(接近禁止命令、退去命令など)は被害者の申立てにより地方裁判所が発令する。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。