45年前の粉塵が胸膜に残したもの―カルレチニンが語る中皮腫の正体

所見の整理

・65歳男性。右前胸部痛、2か月来の乾性咳嗽と労作時呼吸困難が徐々に増悪している。胸痛と乾性咳嗽の組み合わせは胸膜病変を示唆する。 ・職業歴：16歳から60歳まで約45年間、自動車整備工として働いていた。かつての自動車のブレーキライニングやクラッチ板には石綿（アスベスト）が使われており、整備作業での粉塵曝露が知られている。石綿曝露から中皮腫発症までの潜伏期間は30～40年以上と長く、年齢・職歴ともに合致する。 ・喫煙20本/日×45年（ブリンクマン指数900）の重喫煙者でもあり、肺癌のリスクも高い。 ・発熱はなく（37.0℃）、白血球4,100、CRP 0.2 mg/dLと炎症反応はほぼみられない。 ・胸部右側の呼吸音減弱 → 胸水貯留を示唆する。 ・胸水：黄色混濁、蛋白5.2 g/dL、LD 151 IU/L。 　Lightの基準（①胸水/血清蛋白比＞0.5、②胸水/血清LD比＞0.6、③胸水LDが血清LD基準値上限の2/3を超える、のいずれか1つを満たせば滲出性）に当てはめると、蛋白比5.2/7.5≒0.69、LD比151/128≒1.18で①②を満たし、滲出性胸水である。 ・胸水ADA（アデノシンデアミナーゼ）45.0 IU/L（基準50以下）、一般細菌・抗酸菌培養陰性、結核菌PCR陰性。 ・胸水ヒアルロン酸高値 → 中皮腫を強く示唆する所見である。 ・胸部単純CT（A）：右胸膜の肥厚と胸膜に沿った結節状・腫瘤状の病変、胸水を認める。 ・胸腔鏡下壁側胸膜生検：H-E染色（B）で異型を示す腫瘍細胞の増生、カルレチニン免疫染色（C）で陽性、CEA免疫染色は陰性。

診断へのプロセス

石綿曝露歴のある高齢男性に、胸痛を伴う片側性の滲出性胸水と胸膜の肥厚・結節がみられる場合、悪性胸膜中皮腫、肺癌による癌性胸膜炎、結核性胸膜炎、膿胸などが鑑別に挙がる。 感染症については、発熱・炎症反応がなく、培養とPCRが陰性であることから膿胸・結核性胸膜炎は考えにくい。悪性疾患のうち、中皮腫と腺癌（癌性胸膜炎の主な原因）は組織像が似ることがあり、免疫組織化学で区別する。中皮細胞のマーカーであるカルレチニンが陽性で、腺癌のマーカーであるCEAが陰性であることから、腫瘍は中皮由来と判断される。胸水ヒアルロン酸高値もこれを支持し、胸膜中皮腫と確定できる。

設問の考え方

職業歴（石綿曝露）→ 胸膜病変と滲出性胸水 → 胸水ヒアルロン酸高値 → 免疫染色（カルレチニン陽性・CEA陰性）という流れで、中皮腫と腺癌の区別まで含めて整理することが求められている。

悪性胸膜中皮腫の概要

・発生：胸膜の中皮細胞由来の悪性腫瘍。大半に石綿曝露歴があり、曝露から発症までの潜伏期間は30～40年以上と長い。石綿を扱った職種（建設業、造船、断熱材・石綿製品製造、自動車のブレーキ・クラッチ整備など）や、周辺住民・家族の間接曝露も問題となる。喫煙との相関は明らかではない（喫煙と石綿の相乗効果で増えるのは肺癌である）。 ・症状：胸痛、呼吸困難、乾性咳嗽、体重減少など。片側性の胸水で発見されることが多い。 ・画像：片側の胸膜のびまん性・結節状肥厚、胸水。進行すると胸膜が患側肺を全周性に取り囲み（胸膜の肥厚が縦隔側にも及ぶ）、患側胸郭の容積が縮小する。石綿曝露の指標として胸膜プラーク（壁側胸膜の限局性肥厚・石灰化）を伴うことがある。 ・胸水：滲出性、しばしば血性だが黄色のこともある。ヒアルロン酸高値が特徴的で、補助マーカーとして可溶性メソテリン関連ペプチドが用いられることもある。 ・組織型：上皮型（最多、比較的予後良好）、肉腫型（予後不良）、二相型。 ・免疫組織化学：中皮腫陽性マーカーとしてカルレチニン、WT1、D2-40（ポドプラニン）、サイトケラチン5/6など。腺癌マーカーとしてCEA、TTF-1、Ber-EP4、MOC-31、Claudin-4など。中皮腫では前者が陽性、後者が陰性となる組み合わせで診断する。 ・診断：胸水細胞診のみでは診断困難なことが多く、胸腔鏡下生検など十分量の組織による病理診断が必要である。 ・治療・予後：限局例では手術（胸膜切除/肺剥皮術、胸膜肺全摘術）を含む集学的治療、進行例では化学療法（シスプラチン＋ペメトレキセド）や免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ）が用いられる。全体として予後不良で、生存期間中央値は1～2年程度である。 ・労災補償・石綿健康被害救済法の対象疾患である。

胸水の鑑別の要点

・Lightの基準：胸水/血清蛋白比＞0.5、胸水/血清LD比＞0.6、胸水LD＞血清LD基準値上限の2/3、のいずれかを満たせば滲出性。 ・漏出性：心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など。 ・滲出性：癌性胸膜炎、中皮腫、結核性胸膜炎、肺炎随伴性胸水・膿胸、膠原病など。 ・特徴的な胸水検査：ADA高値 → 結核性胸膜炎、ヒアルロン酸高値 → 中皮腫、CEA高値 → 腺癌の転移、トリグリセリド高値・乳白色 → 乳び胸、pH低下・糖低値・膿性 → 膿胸、糖低値 → 関節リウマチ・結核・膿胸など。