思春期男子の鼻出血は要注意―「生検してはいけない」若年性鼻咽腔血管線維腫

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  乳頭腫

   鼻副鼻腔の乳頭腫（とくに内反性乳頭腫）は中高年の男性に多い良性腫瘍で、片側の鼻腔側壁（中鼻道付近）から発生することが多い。表面は乳頭状・分葉状で、色調は白色〜灰白色から淡紅色であり、暗赤色の多血性腫瘤とはならない。出血はあまり目立たない。再発しやすく、扁平上皮癌を合併することがある点が臨床上重要である。16歳男子で、外頸動脈造影で強く濃染する本例とは合わない。

2. ×b.  脊索腫

   脊索腫は胎生期の脊索の遺残から生じる腫瘍で、頭蓋底では斜台に好発する。斜台から蝶形骨を破壊して上咽頭や鼻腔に進展することはあるが、腫瘤は正常粘膜に覆われた硬めの平滑な腫瘤として見え、鼻出血を主訴とすることは少ない。骨破壊を伴い、外転神経麻痺など脳神経症状をきたしやすい。成人に多く、暗赤色の多血性腫瘍という本例の特徴とは合わない。

3. ○c.  血管線維腫

   若年性鼻咽腔血管線維腫は、10〜20歳前後の思春期男性にほぼ限って発生する良性腫瘍で、蝶口蓋孔付近から生じて鼻腔後部と上咽頭を占拠する。血管と線維組織からなり、極めて血流が豊富なため、反復する鼻出血と鼻閉が主症状となる。耳管の閉塞による耳閉感・難聴を伴うこともある。内視鏡では暗赤色〜赤紫色の腫瘤としてみえ、造影MRIで強く造影され、外頸動脈造影で顎動脈などからの流入を伴う腫瘍濃染を示す。本例の年齢・性別・症状・画像所見のすべてが合致する。

4. ×d.  悪性黒色腫

   粘膜悪性黒色腫は鼻腔・副鼻腔や咽頭の粘膜に生じうる悪性腫瘍で、鼻閉や鼻出血をきたすことがある。しかし好発年齢は中高年〜高齢者であり、16歳での発症は極めてまれである。腫瘤はメラニン色素によって黒色〜黒褐色を示すことが多い（色素の乏しいタイプもある）。若年男子の暗赤色で強く濃染する腫瘤という本例の像には合わない。

5. ×e.  悪性リンパ腫

   悪性リンパ腫は上咽頭や鼻腔などリンパ組織のある部位に生じうる。上咽頭の悪性リンパ腫は正常粘膜に覆われた平滑な腫瘤となることが多く、色調も周囲の粘膜やアデノイドに近い。画像では周囲へびまん性に広がる充実性腫瘤として描出され、血管造影で強く濃染する多血性腫瘍の像は通常とらない。なお、鼻腔に生じるNK/T細胞リンパ腫は壊死や潰瘍を伴い血性の鼻漏をきたすことがあるが、暗赤色の境界明瞭な多血性腫瘤とは所見が異なる。