羊水が多い子と少ない子―1絨毛膜双胎が抱える「血管のつながり」の落とし穴

所見の整理

・40歳の初妊婦（高年初産）で、妊娠10週の超音波検査で1絨毛膜2羊膜（MD：monochorionic diamniotic）双胎と診断されている。膜性診断は妊娠初期（おおむね14週ごろまで）に行うのが最も正確であり、この時期の診断は信頼できる。 ・妊娠17週ごろから両児の推定体重と羊水量に差が出てきた。 ・妊娠17週6日の超音波所見 　第1子：推定体重210g、羊水深度90mm（羊水過多） 　第2子：推定体重120g、羊水深度8mm（羊水過少）、膀胱が描出されない 　体重差（大きい児を基準とした差の割合）＝(210－120)÷210×100≒43％ ・子宮収縮があり、子宮頸管長は20mmと短縮し、内子宮口の楔状開大（funneling）を認める。持続性の圧痛はなく、常位胎盤早期剝離を疑う所見はない。 ・母体検査：血圧138/88mmHg、尿蛋白1＋・尿糖1＋、Hb 10.2g/dL、血小板9万/μL。空腹時血糖・HbA1c、AST・ALT・LD、腎機能は正常範囲である。

診断へのプロセス

1絨毛膜双胎では、2人の胎児が1つの胎盤を共有し、胎盤表面に両児の血管をつなぐ吻合が存在する。この吻合を介した血流が一方向に偏ると、血液を送り出す側（供血児）は循環血液量が減って尿量が減少し、羊水過少・発育不全・膀胱の非描出を呈する。受け取る側（受血児）は循環血液量が過剰となって尿量が増え、羊水過多を呈する。これが双胎間輸血症候群（TTTS：twin-twin transfusion syndrome）である。 本例は、1絨毛膜双胎であること、一方の児に羊水過多（最大羊水深度8cm以上）、他方の児に羊水過少（最大羊水深度2cm以下）が同時に存在することから、TTTSの診断基準を満たす。第1子が受血児、第2子が供血児であり、第2子は膀胱が描出されないことから、Quintero分類のstage IIに相当する。

その他の選択肢の検討のポイント

・子宮収縮と頸管短縮・funnelingは流早産の切迫徴候だが、妊娠22週未満なので「切迫早産」ではなく「切迫流産」と呼ぶ。 ・血小板が9万/μLとやや低いが、溶血所見や肝酵素上昇がなく、HELLP症候群は否定的である。 ・血糖値・HbA1cは正常であり、耐糖能異常を示す所見はない。

双胎の膜性と合併症

・2絨毛膜2羊膜（DD）双胎：胎盤が2つ（または癒合）で、両児間の血管吻合はほぼない。TTTSは起こらない。 ・1絨毛膜2羊膜（MD）双胎：胎盤を共有し、胎盤表面で両児の血管が吻合している。TTTSは1絨毛膜双胎の約10％前後に発生するとされる。 ・1絨毛膜1羊膜（MM）双胎：隔膜がなく、臍帯相互巻絡のリスクが高い。 膜性診断は妊娠初期に、胎嚢の数、隔膜の厚さ、隔膜と胎盤の付着部の形（λサイン＝2絨毛膜、Tサイン＝1絨毛膜）で行う。

双胎間輸血症候群（TTTS）

・病態：胎盤内の血管吻合（特に動脈-静脈吻合）を介して一方向性の血流が生じ、供血児は循環血液量減少（乏尿、羊水過少、発育不全、貧血）、受血児は循環血液量過多（多尿、羊水過多、心負荷、心不全、胎児水腫、多血）となる。 ・診断基準：1絨毛膜双胎において、受血児の羊水過多（最大羊水深度8cm以上）と供血児の羊水過少（最大羊水深度2cm以下）が同時にみられること。供血児は羊水がほとんどないため隔膜に包まれ子宮壁に固定されたように見え、stuck twinと呼ばれる。 ・Quintero分類（重症度） 　stage I：羊水過多・過少のみで、供血児の膀胱は描出される 　stage II：供血児の膀胱が描出されない 　stage III：臍帯動脈の拡張期血流途絶・逆流、静脈管の逆流、臍帯静脈の波動など、ドプラ血流異常を認める 　stage IV：いずれかの児に胎児水腫を認める 　stage V：いずれかの児が子宮内で死亡している ・治療：妊娠16週〜26週ごろには、胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（FLP：fetoscopic laser photocoagulation）が第一選択である。胎盤表面の吻合血管をレーザーで凝固し、両児の循環を切り離す。そのほか羊水除去術が行われることもある。 ・予後：無治療の重症例では両児ともに予後不良である。一児が死亡すると、吻合血管を介して生存児の血液が死亡児側へ急激に流れ込み、生存児に脳障害や死亡が生じうる。

双胎の体重差（discordancy）

(大きい児の体重－小さい児の体重)÷大きい児の体重×100で求め、おおむね20〜25％以上を有意な体重差とすることが多い。1絨毛膜双胎では、TTTSのほかに、胎盤の不均等な分配による一児発育不全（selective FGR）も鑑別となる。selective FGRでは羊水過多・過少の組み合わせを満たさない点でTTTSと区別する。

流産と早産の定義

・流産：妊娠22週未満の妊娠の終了 ・早産：妊娠22週0日〜36週6日の分娩 ・正期産：妊娠37週0日〜41週6日、過期産：妊娠42週0日以降 妊娠中期の子宮頸管長はおおむね35〜40mm程度で、妊娠24週ごろまでに25mm未満であれば頸管短縮とされ、早産のリスクが高い。

妊娠中の検査値の生理的変化

循環血漿量の増加が赤血球量の増加を上回るため、Hbは低下しやすい（希釈性貧血）。腎血流量・糸球体濾過量が増えるため、尿素窒素・クレアチニン・尿酸は低下し、腎性糖尿がみられやすい。空腹時血糖は低めになる。