胎盤が出た直後の激痛と大出血―「痛み」と「タイミング」で見抜く子宮内反症

所見の整理

・40歳の初産婦で、児の娩出までは正常に経過している。つまり分娩第1期・第2期に異常はなく、陣痛の異常や切迫子宮破裂の徴候、児娩出前の腹痛はなかったことになる。 ・胎盤娩出「直後」から、(1) 多量の出血、(2) 下腹部の激しい痛み、の2つが同時に出現している。

鑑別の考え方

分娩後の異常出血（産後出血）の原因は、頻度の高い順に子宮収縮不全（弛緩出血）、産道裂傷（頸管裂傷・腟壁裂傷など）、胎盤・卵膜の遺残、凝固異常などが挙げられる。このうち弛緩出血や頸管裂傷は基本的に痛みを伴わない出血である。 そこで本問の鍵は「胎盤娩出の直後」という時期と「激しい下腹部痛」を伴う点である。胎盤娩出の過程（分娩第3期）で起こり、大量出血と強い疼痛を同時に生じる代表的な病態が子宮内反症である。子宮内反症では、子宮底が内側に陥入・反転して、子宮内膜面が外側を向き、重症では子宮が腟内や腟外に脱出する。反転により子宮を支える靱帯や腹膜が強く牽引されるため激痛が生じ、胎盤剝離面が露出して子宮が収縮できないため大量出血をきたす。 子宮破裂や常位胎盤早期剝離であれば児娩出前から腹痛や異常所見があるはずであり、羊水塞栓症は呼吸・循環不全やDICが前景に立つ。以上から、最も考えられるのは子宮内反である。

診断の確認

実際の臨床では、腹壁上から子宮底を触れない（あるいは子宮底部に陥凹を触れる）、腟内に表面が暗赤色の腫瘤を触れる・視認する、といった所見で診断する。出血量に見合わない高度のショック（腹膜の牽引による迷走神経反射が関与するとされる）を呈することも特徴である。

子宮内反症の概要

・頻度はまれ（数千分娩に1例程度とされる）だが、処置が遅れると出血性ショックで母体死亡に至りうる産科救急疾患である。 ・程度による分類：子宮底が子宮腔内に陥凹しているだけのもの（不全子宮内反）、子宮底が外子宮口を越えて腟内に達するもの（完全子宮内反）、子宮が腟外まで脱出するもの（子宮脱を伴う内反）などに分けられる。 ・誘因：癒着胎盤、胎盤の子宮底部付着、過度の臍帯牽引、胎盤用手剝離、子宮筋の弛緩、短い臍帯、急速な分娩など。 ・症状：激しい下腹部痛、大量出血、出血量に不釣り合いなショック。 ・所見：腹壁上から子宮底を触れない、または子宮底部に陥凹を触れる。腟内・腟外に暗赤色の腫瘤（反転した子宮、胎盤が付着したままのこともある）を認める。超音波検査も診断に有用である。 ・治療：ただちに輸液・輸血による循環管理を行いながら、用手的に子宮を整復する（反転した子宮底を腟側から押し上げて戻す：Johnson法など）。整復困難時はニトログリセリンや吸入麻酔薬などで子宮筋を弛緩させてから整復する。整復が得られるまでは子宮収縮薬を使わず、整復後に子宮収縮薬を投与して再内反と出血を防ぐ。用手整復が不可能な場合は開腹による整復（Huntington法、Haultain法）を行う。 ・胎盤が付着したまま内反している場合は、先に胎盤を剝がすと大量出血を招くため、原則として整復を優先する。

分娩時期と出血・疼痛の整理

・児娩出前からの激しい腹痛：常位胎盤早期剝離、子宮破裂（切迫子宮破裂徴候を伴う） ・児娩出直後からの無痛性出血（子宮収縮良好、鮮紅色）：頸管裂傷・腟壁裂傷などの産道裂傷 ・胎盤娩出後の無痛性出血（子宮軟、子宮底高い）：弛緩出血 ・胎盤娩出直後の激痛＋大量出血＋ショック（子宮底触れず）：子宮内反症 ・分娩後数時間での強い会陰・腟の痛み：腟壁血腫・外陰血腫 ・突然の呼吸困難・ショック・DIC：羊水塞栓症