「嫁が財布をとった」―物盗られ妄想の裏に潜む記憶障害を測る

所見の整理

・65歳の女性。 ・「嫁が財布をとった」と訴えるが、実際には机の引き出しから見つかる。自分でしまった場所を忘れ、それを身近な介護者（ここでは嫁）に盗まれたと確信している。これは「物盗られ妄想」と呼ばれる被害妄想である。 ・最近わがままで短気になった（性格変化・易怒性）。 ・物忘れが目立つ（記憶障害）。

診断へのプロセス

高齢者に新たに生じた被害妄想では、統合失調症などの機能性精神病よりも、まず脳の器質的な変化による精神症状を疑う。本例では、妄想に先立って・あるいは並行して物忘れが目立ってきており、妄想の内容も「しまい忘れ」という記憶障害から二次的に生じたものと解釈できる。性格変化（わがまま、怒りっぽさ）も認知症の初期にしばしばみられる。 物盗られ妄想は、Alzheimer型認知症の行動・心理症状（BPSD）として特に頻度が高く、女性に多く、同居して世話をしている家族が対象になりやすいことが知られている。以上から、Alzheimer型認知症などの認知症を最も疑う。

設問の考え方

認知症の診断には、まず認知機能が実際に低下しているかを客観的に評価する必要がある。そのためのスクリーニング検査として、MMSE（Mini-Mental State Examination）や改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）が用いられる。選択肢のうち認知機能を評価する検査はMMSEのみであり、他は人格検査や、統合失調症・うつ病の症状の重症度を評価する尺度である。なお、実際の診断では、認知機能検査に加えて、頭部CT・MRIによる脳萎縮の評価、脳血流SPECTなどの画像検査、甲状腺機能低下症やビタミンB12欠乏症など治療可能な認知症様病態を除外するための血液検査を組み合わせる。

Alzheimer型認知症の特徴

・最も頻度の高い認知症で、女性にやや多い。アミロイドβの沈着（老人斑）とタウ蛋白の蓄積（神経原線維変化）を特徴とし、海馬を含む側頭葉内側から障害が始まる。 ・初期症状は近時記憶障害（新しいことを覚えられない）で、次第に見当識障害（時間→場所→人の順に障害されやすい）、実行機能障害、失語・失行・失認などが加わる。 ・病識が乏しく、取り繕い反応（できないことを言い訳でごまかす）がみられる。 ・行動・心理症状（BPSD）として、物盗られ妄想、徘徊、易怒性、抑うつ、不安、睡眠障害などがみられる。 ・画像：頭部MRIで海馬を中心とする側頭葉内側の萎縮、脳血流SPECTで後部帯状回・楔前部・頭頂葉の血流低下。 ・治療：コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）、NMDA受容体拮抗薬（メマンチン）。近年は軽度認知障害（MCI）～軽度認知症を対象に、アミロイドβを標的とする抗体薬（レカネマブ、ドナネマブ）も用いられている。

認知機能の簡易検査

・MMSE：30点満点。23点以下で認知症の疑い。図形模写や書字など動作性の課題を含む。 ・改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）：30点満点。20点以下で認知症の疑い。すべて口頭で行い、動作性課題を含まない。 ・いずれもスクリーニング検査であり、点数のみで認知症と確定するものではない。教育歴や難聴、うつ状態、意識障害（せん妄）の影響を受ける点に注意する。

心理検査の分類

・知能・認知機能検査：MMSE、HDS-R、WAIS（成人用Wechsler知能検査）、WISC（児童用）、田中ビネー知能検査など ・人格検査（質問紙法）：MMPI、YG性格検査（矢田部ギルフォード性格検査）など ・人格検査（投影法）：Rorschachテスト、TAT（主題統覚検査）、SCT（文章完成法）、バウムテスト、P-Fスタディなど ・症状評価尺度：BPRS、PANSS（統合失調症）、HAM-D（うつ病）、Beck抑うつ質問票（BDI）など

高齢者の妄想の鑑別

認知症（Alzheimer型、Lewy小体型など）、せん妄、遅発性の統合失調症様病態、妄想を伴ううつ病などが挙がる。Lewy小体型認知症では具体的でありありとした幻視、認知機能の変動、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症が特徴となる。