長引く咳の犯人捜し―胸部エックス線写真が正常なら「よくある原因」から考える

正解はb, cです

選択肢考察

1. ×a.  喘息

   日本の慢性咳嗽の原因として最も多いものの一つが咳喘息である。咳喘息は喘鳴や呼吸困難を伴わず、乾性咳嗽のみが続く喘息の亜型で、夜間から早朝に悪化しやすく、呼吸機能はほぼ正常だが気道過敏性が亢進している。気管支拡張薬が有効であることが診断の手がかりとなり、治療の中心は吸入ステロイドである。無治療では一部が典型的な喘息に移行する。身体所見（喘鳴）がなく胸部エックス線写真が正常であることとも矛盾せず、本症例の咳嗽の原因として頻度は高い。

2. ○b.  肺癌

   肺癌は咳嗽を起こしうるが、慢性咳嗽全体に占める頻度は低い。本症例では咳が始まった時期とほぼ同じ3か月前の胸部エックス線写真が正常であり、喫煙歴もなく、血痰や体重減少などの記載もないため、肺癌の可能性は低いと判断できる。ただし、心陰影や横隔膜に重なる部位、中枢気道の病変などは胸部エックス線写真で見落とされることがあるため、症状が持続・悪化する場合や治療に反応しない場合には胸部CTなどでの再評価が必要である。

3. ○c.  肺結核

   肺結核は長引く咳嗽の鑑別として常に念頭に置くべき疾患だが、本症例では可能性が低い。肺結核による咳嗽は多くの場合、病変の進行に伴って胸部エックス線写真で上肺野を中心とする浸潤影や空洞影などとして描出され、痰（ときに血痰）、微熱、寝汗、体重減少などを伴うことが多い。本症例は乾性咳嗽で全身症状がなく、咳の出始めの時期の胸部エックス線写真も正常であるため、原因としての頻度は低い。ただし、高齢者では症状が乏しいこともあり、改善しない場合には喀痰検査や画像の再検を考慮する。

4. ×d.  副鼻腔炎

   慢性副鼻腔炎では、鼻汁が咽頭へ垂れ込む後鼻漏が咽頭・喉頭の咳受容体を刺激して慢性咳嗽を起こす（海外では上気道咳症候群、UACSとも呼ばれる）。副鼻腔炎に下気道の慢性炎症が合併する副鼻腔気管支症候群も、慢性咳嗽の代表的な原因である。本症例では鼻汁・鼻閉が時々あることから、副鼻腔炎による咳嗽は十分に考えられ、頻度の高い原因にあたる。なお、副鼻腔気管支症候群では湿性咳嗽（痰を伴う）となることが多い点も押さえておく。

5. ×e.  胃食道逆流症〈逆流性食道炎〉

   胃食道逆流症（GERD）は慢性咳嗽の主要な原因の一つである。逆流した胃酸が下部食道の迷走神経を介して反射的に咳を起こす機序と、咽頭・喉頭へ逆流した酸が直接気道を刺激する機序が考えられている。咳は乾性で、食後・会話時・臥位などで悪化しやすい。胸やけや呑酸などの逆流症状を伴うことが手がかりとなり、プロトンポンプ阻害薬（PPI）などの酸分泌抑制薬で咳が改善すれば診断を支持する。本症例では胸やけがあり、原因として頻度は高い。