梅雨明けの咳は家に潜むカビから―過敏性肺炎を支える「Ⅲ型＋Ⅳ型」の二本柱

所見の整理

・34歳女性、主訴は乾性咳嗽（痰を伴わない咳）と呼吸困難。 ・2年前から毎年「梅雨明けのころ」に同様の症状を繰り返しており、季節性・反復性がある。今回は呼吸困難が強い。 ・微熱（37.5℃）、赤沈亢進（42mm/1時間）、γ-グロブリン分画の上昇（34.3％）、IgG高値（2,480mg/dL）がみられ、全身性の炎症と液性免疫（抗体産生）の亢進を示す。 ・ツベルクリン反応陰性。 ・真菌であるTrichosporon asahiiに対して、沈降反応（血清中の特異的沈降抗体＝IgG抗体の存在を示す）とリンパ球刺激試験（抗原に反応して増殖する感作T細胞の存在を示す）がともに陽性。

診断へのプロセス

高温多湿の季節に発症・再燃する乾性咳嗽と呼吸困難、発熱を伴い、特定の真菌抗原に対する抗体と感作リンパ球の両方が証明されていることから、夏型過敏性肺炎と診断できる。Trichosporon属は日本の夏型過敏性肺炎の主要な原因抗原であり、高温多湿な環境で増殖し、古い木造家屋の腐朽した木材・畳・カーペットなどに多く生息する。梅雨明けに症状が出やすいのはこのためである。自宅を離れる（入院など）と症状が軽快し、帰宅すると再燃する「環境誘発試験」陽性も診断上重要な特徴である。 ツベルクリン反応陰性は、サルコイドーシスと同様に過敏性肺炎の急性期でもしばしばみられる所見であり、本症と矛盾しない。

設問の考え方

過敏性肺炎は、吸入した有機抗原に対して肺胞・細気管支レベルで起こる免疫反応による疾患である。病態には、 (1) 抗原と特異的IgG抗体が結合した免疫複合体が形成され、補体が活性化されて炎症を起こすⅢ型アレルギー（Arthus型） (2) 感作T細胞が抗原に反応してサイトカインを放出し、マクロファージの集簇や類上皮細胞肉芽腫を形成するⅣ型アレルギー（遅延型） の2つが関与する。本問の沈降反応陽性はⅢ型、リンパ球刺激試験陽性はⅣ型の関与をそれぞれ裏付けている。したがってⅢ型とⅣ型を選ぶ。

過敏性肺炎の概要

有機粉塵や化学物質などの抗原を繰り返し吸入して感作された人に生じる、Ⅲ型・Ⅳ型アレルギーを主体とする間質性肺炎・細気管支炎である。急性（非線維性）と慢性（線維性）の経過をとりうる。

主な病型と原因抗原

・夏型過敏性肺炎：Trichosporon asahii、T. mucoidesなど。日本で最多。高温多湿の夏季に、古い木造住宅の居住者に多い。 ・農夫肺：好熱性放線菌（Saccharopolyspora rectivirgulaなど）。カビの生えた干し草。 ・鳥関連過敏性肺炎（鳥飼病）：鳥の糞・羽毛の蛋白。羽毛布団でも起こり、慢性化しやすい。 ・換気装置肺炎（加湿器肺）：加湿器・空調内で増殖した真菌・細菌。 ・イソシアネートによる過敏性肺炎：塗装・ウレタン製造など化学物質による。

臨床像と検査

・抗原曝露の4〜8時間後に発熱、乾性咳嗽、呼吸困難が出現し、抗原回避で軽快する。 ・聴診で両側の捻髪音（fine crackles）。 ・胸部CTで両側びまん性の小葉中心性粒状影、すりガラス陰影。 ・呼吸機能検査で拘束性換気障害と拡散能（DLCO）低下。 ・BAL液でリンパ球著増（CD4/CD8比低下が多いが、慢性型や鳥関連では上昇することもある）。 ・血清KL-6、SP-Dの上昇。 ・特異的抗体（沈降抗体）陽性、抗原によるリンパ球刺激試験陽性。 ・経気管支肺生検で胞隔炎、小型の類上皮細胞肉芽腫、Masson体。 ・環境誘発試験（帰宅誘発試験）陽性。

治療

最も重要なのは抗原回避（夏型では転居、住居の清掃・改修など）である。重症例では副腎皮質ステロイドを用いる。

Gell & Coombs分類のまとめ

・Ⅰ型（即時型・IgE）：気管支喘息、アナフィラキシー、花粉症 ・Ⅱ型（細胞傷害型・IgG/IgM）：自己免疫性溶血性貧血、不適合輸血、Goodpasture症候群 ・Ⅲ型（免疫複合体型・IgG）：血清病、SLE、急性糸球体腎炎、過敏性肺炎 ・Ⅳ型（遅延型・T細胞）：ツベルクリン反応、接触皮膚炎、移植拒絶、過敏性肺炎 ・Ⅴ型（刺激型）：Basedow病