小さな頭と脳室のまわりの白い点―新生児が教えてくれる先天性サイトメガロウイルス感染症

所見の整理

・発育：在胎39週3日の正期産であるのに、体重2,010g（正期産児の平均は約3,000g）、身長43cm（平均約49cm）と著しく小さく、胎児発育不全（FGR、かつてのIUGR：子宮内胎児発育遅延）がある。 ・頭囲：28cmで、正期産児の平均（約33cm）を大きく下回る小頭症である。本来、新生児では頭囲が胸囲より大きいが、本児では頭囲28cm＜胸囲30cmと逆転している。 ・皮膚：体幹・四肢の点状出血斑。 ・眼底：異常なし（網脈絡膜炎はない）。 ・血液：血小板7.3万/μLと減少（点状出血の原因）。赤血球・Hbは新生児としては正常範囲である。 ・生化学：AST・ALT・LDの上昇（肝障害）。IgMが65mg/dLと高値である。 ・頭部単純CT：脳室が拡大し、その壁に沿って高吸収の石灰化（脳室周囲石灰化）が多数みられる。

診断へのプロセス

IgMは分子量が大きく胎盤を通過しないため、新生児のIgMは児自身が産生したものである。したがって臍帯血・出生直後のIgM上昇は胎内感染を示す。（新生児のIgGは主に母体から胎盤を通じて移行したものであり、IgG高値だけでは児の感染の根拠にならない。） FGR、小頭症、血小板減少・点状出血、肝障害、IgM高値という組み合わせは、TORCH症候群（胎内感染で児に障害を起こす病原体群）の典型像である。そのなかで、頭部CTの「脳室周囲石灰化」は先天性サイトメガロウイルス（CMV）感染症に特徴的な所見である。CMVは脳室上衣下の胚芽層（神経細胞が作られる場所）を好んで障害するため、石灰化が脳室の周囲に分布し、脳の発育が妨げられて小頭症となる。本例の脳室拡大も、小頭症を伴うことから、脳実質の形成不全・萎縮に伴う二次的な拡大と考えられる。 一方、先天性トキソプラズマ症も脳内石灰化を来すが、石灰化は脳実質内に散在しやすく、中脳水道狭窄による閉塞性水頭症で頭囲はむしろ大きくなることが多い。また網脈絡膜炎の頻度が非常に高い。本例では小頭症があり眼底が正常であることから、トキソプラズマ症よりCMV感染症が考えやすい。

TORCH症候群

胎内感染で児に先天異常や臓器障害を起こす代表的病原体の頭文字である。T：トキソプラズマ、O：その他（梅毒、パルボウイルスB19、水痘・帯状疱疹ウイルスなど）、R：風疹、C：サイトメガロウイルス、H：単純ヘルペスウイルス。共通して胎児発育不全、肝脾腫、黄疸、血小板減少、臍帯血IgM高値などを示しうる。

主な病原体の特徴の比較

・CMV：脳室周囲石灰化、小頭症、感音難聴、網脈絡膜炎、血小板減少、肝脾腫。先天性感染症で最多。 ・トキソプラズマ：網脈絡膜炎、水頭症（大頭）、脳実質内の散在性石灰化。ネコの糞便や加熱不十分な肉から母体が感染する。 ・風疹：白内障、先天性心疾患（動脈管開存症など）、感音難聴の三徴。 ・梅毒：鼻炎、皮疹、肝脾腫、骨軟骨炎。晩期にHutchinson三徴。 ・単純ヘルペス：多くは産道感染で、生後1〜3週に皮膚・眼・口の病変、脳炎、全身播種型として発症する。

先天性CMV感染症の要点

・母体の初感染でも再活性化・再感染でも胎児感染が起こりうるが、初感染のほうが胎児への感染率・重症度が高い。 ・感染児の多くは出生時無症状だが、無症状児の一部でも後から進行性の感音難聴が現れるため、新生児聴覚スクリーニングと経過観察が重要である。 ・診断：生後3週以内の尿（または唾液）のCMV核酸検出。3週を過ぎると生後感染との区別ができない。 ・治療：症候性の児には抗ウイルス薬（バルガンシクロビル内服、またはガンシクロビル静注）が用いられ、聴力や発達の予後改善が期待される。

新生児の免疫グロブリン

IgGは胎盤を通過するため新生児のIgGは主に母体由来である。IgMとIgAは胎盤を通過しないため、新生児でIgMが上昇していれば児自身が胎内で感染に反応したことを示す。