注射痕と「やくざに狙われている」―覚醒剤精神病の治療と、見落としてはいけない感染症

所見の整理

・27歳の女性。「訳の分からないことを言う」ため父親に伴われて受診した。 ・左前腕に多数の注射痕があり、半年前から同棲相手が歓楽街で入手した薬物を自己静注している。 ・使用当初は気分の高揚、疲労感の消失、思考の活発化といった快感を体験していた。 ・1か月前から「殺してやる」という幻聴と、やくざにつけねらわれているという被害妄想（追跡妄想）が出現している。

診断に至るプロセス

違法に入手して静脈注射で使用し、気分高揚・疲労感の消失・頭が冴える感覚をもたらす薬物としては、中枢神経興奮薬である覚醒剤（メタンフェタミン、アンフェタミン）が最も考えやすい。覚醒剤を反復使用すると、意識が清明なまま、幻聴や被害妄想（誰かに追われている、狙われている、監視されているなど）を中心とする統合失調症によく似た精神病状態が出現する。これが覚醒剤精神病（覚醒剤による精神病性障害）であり、本例の病像に一致する。統合失調症との鑑別では、薬物使用歴、注射痕、尿中薬物検査が手がかりとなる。

設問の考え方

覚醒剤の依存の特徴（精神依存は強いが、アルコールのような激しい身体的離脱症状は起こしにくい）、覚醒剤精神病の治療、断薬後も症状が再燃するフラッシュバック（自然再燃）、そして静脈注射による薬物使用に伴う血液媒介感染症への対応を、それぞれ正しく理解しているかが問われている。

覚醒剤の作用

メタンフェタミンやアンフェタミンは中枢神経興奮薬で、神経終末からのドパミン・ノルアドレナリンの放出を促し、再取り込みを阻害する。使用直後には多幸感、覚醒度の上昇、疲労感・眠気・食欲の低下、自信の高まりが生じ、身体面では頻脈、血圧上昇、散瞳、発汗などがみられる。日本では覚醒剤取締法（2020年に表記が「覚せい剤」から「覚醒剤」に改められた）により所持・使用が禁止されている。

覚醒剤関連の精神症状

・急性中毒: 興奮、多弁、不眠、易刺激性。大量使用では高体温、不整脈、痙攣、脳出血などを起こし死に至ることもある。 ・覚醒剤精神病: 意識清明下での幻聴、被害妄想・追跡妄想・注察妄想などが中心で、統合失調症に類似する。皮膚の下を虫がはうような体感幻覚（蟻走感）がみられることもある。 ・中断後の症状: 強い疲労、過眠、抑うつ、意欲低下、薬物への渇望。自殺念慮に注意が必要である。 ・フラッシュバック（自然再燃）: 断薬後もストレス、不眠、飲酒などで精神病症状が再燃する。

依存・耐性の整理

・覚醒剤: 精神依存が強い。身体依存は目立たない（中断後の抑うつや過眠を離脱症状と捉える考え方もあるが、アルコールのような振戦・せん妄・痙攣は起こさない）。多幸感などには耐性が生じる一方、精神病症状の誘発については逆耐性（感作）が生じる。 ・アルコール、ベンゾジアゼピン系、バルビツール酸系: 精神依存・身体依存ともにあり、離脱で振戦、発汗、痙攣、せん妄などが起こる。 ・オピオイド（ヘロイン、モルヒネ）: 精神依存・身体依存ともに強く、離脱で流涙、鼻漏、あくび、散瞳、下痢、腹痛、筋肉痛などが起こる。 ・コカイン: 覚醒剤と同様に精神依存が強く、身体依存は目立たない。

治療と支援

急性期は抗精神病薬による幻覚・妄想の治療と安全の確保を行い、その後は再使用を防ぐための心理社会的治療（認知行動療法に基づく再発予防プログラム、自助グループなど）が中心となる。静注使用者では血液媒介感染症のスクリーニングを行う。