エストロゲンと癒着で読み解く子宮内膜症―好発年齢・部位・不妊・癌化まで

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  閉経後に好発する。

   子宮内膜症はエストロゲンに依存して増殖する疾患であり、卵巣機能が活発な性成熟期、とくに20〜40歳代（ピークは30歳代前後）に好発する。閉経後はエストロゲンが低下するため、病変は通常退縮し症状も軽快する。閉経後に新たに発症することはまれである（ホルモン補充療法中などの例外はある）。

2. ○b.  不妊の原因となる。

   子宮内膜症は女性不妊の重要な原因であり、不妊症女性では子宮内膜症が高頻度に見つかる。機序として、①骨盤内の癒着による卵管の閉塞・卵管采の癒着や、卵管と卵巣の位置関係の異常による卵子の捕捉障害、②卵巣子宮内膜症性囊胞による卵巣予備能の低下や排卵障害、③卵胞が黄体化しても破裂せず卵子が放出されない黄体化未破裂卵胞（LUF）、④腹水中のマクロファージやサイトカイン（炎症性物質）の増加による卵子・精子・受精卵への悪影響、などが挙げられる。

3. ×c.  性交痛はまれである。

   性交痛は子宮内膜症の主要な症状の一つであり、まれではない。Douglas窩や仙骨子宮靱帯の病変・癒着があると、性交時に腟の奥（後腟円蓋）が突き上げられて深部の痛みを生じる。同じ理由で排便痛も起こりやすい。子宮内膜症の疼痛症状としては、月経困難症（最も多い）、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛、腰痛などを押さえておく。内診では、Douglas窩の硬結や圧痛、子宮の可動性制限（後屈固定）がみられる。

4. ○d.  仙骨子宮靱帯に好発する。

   子宮内膜症は、骨盤腹膜のなかでも立位で最も低い位置にあたるDouglas窩（直腸子宮窩）とその周囲の仙骨子宮靱帯、そして卵巣に好発する。逆流した月経血がこれらの部位にたまりやすいことが、月経血逆流説を支持する根拠の一つとされる。仙骨子宮靱帯の病変は内診で硬結・圧痛として触れ、性交痛や排便痛の原因となる。

5. ×e.  卵巣癌の発生とは関連しない。

   卵巣子宮内膜症性囊胞（チョコレート囊胞）は卵巣癌の発生と関連し、特に明細胞癌と類内膜癌の発生母地となることが知られている。囊胞内に貯留した古い血液由来の鉄による酸化ストレスが、遺伝子変異（ARID1A、PIK3CAなど）の蓄積に関与すると考えられている。癌化の頻度は1％未満とされるが、40歳以上、囊胞径が大きい（おおむね10 cm以上）、囊胞内に充実部分が出現する、といった場合は悪性化を疑って精査する。出題当時は両者の関連が現在ほど確立していなかったが、現在では明らかな関連があると考えられている。