正常に見える異常、異常に見える正常―生後2時間の新生児診察で見落としてはいけない一つの所見
第101回医師国家試験 D問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49と50の問いに答えよ。 生後2時間の男児。手と足とにチアノーゼを認める。 現病歴：妊娠経過中，特に異常はなく，在胎40週，自然経腟分娩で出生した。Apgarスコア9点（1分）。分娩室から部屋に戻ったあと児の手足に軽度のチアノーゼがあることに母親が気付いた。 現症：身長50.5cm，体重3,040g。直腸温36.8℃。呼吸数40/分。心拍数120/分。頭部は頭頂方向に長く変形し，骨縫合での骨重積がみられる。大泉門径1cm。軽度のチアノーゼを手と足とに認めるが，口唇には認めない。心雑音はなく，呼吸音も正常である。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を1cm触れる。左右とも精巣を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球560万，Hb 16.4g/dL，Ht 48％，白血球12,000。血液生化学所見：血糖70mg/dL，総ビリルビン2.6mg/dL，AST 36U/l，ALT 30U/l。
異常所見はどれか。
- a.直腸温
- b.呼吸数
- c.心拍数
- d.頭部変形
- e.精巣触知不能
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
新生児の診察所見は、成人の基準ではなく新生児の正常値と分娩に伴う生理的変化に照らして判断する必要があります。体温36.5〜37.5℃、呼吸数40〜60/分、心拍数120〜160/分が目安であり、経腟分娩後の頭部変形や骨重積は応形機能による生理的変化、口唇に及ばない手足のチアノーゼも生理的な末梢性チアノーゼです。一方、正期産男児では出生時に精巣が陰囊内に下降しているのが通常であり、両側とも触知しなければ異常所見として停留精巣を考え、腹腔内精巣や精巣欠損、さらに先天性副腎過形成などの性分化疾患も鑑別に入れます。停留精巣は生後3〜6か月までに自然下降しなければ1〜2歳ごろまでに精巣固定術を行い、造精機能障害や精巣腫瘍のリスクに備えます。「一見異常に見える正常」と「見落としやすい異常」を区別する力は、新生児診察の基本となります。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
在胎40週、自然経腟分娩で生まれた生後2時間の男児である。妊娠経過に問題はなく、1分後のApgarスコアは9点と出生時の適応は良好であった。出生体重3,040g、身長50.5cmで、在胎週数相当の体格の正期産児（AFD児）と考えられる。
所見を一つずつ正常か異常か判定する
・バイタルサイン: 直腸温36.8℃、呼吸数40/分、心拍数120/分は、いずれも新生児の基準範囲に入る。 ・チアノーゼ: 手足に軽度のチアノーゼがあるが、口唇（中心部）にはない。生後早期の新生児では末梢循環が不安定で、手足の末端だけが紫色になる「末梢性チアノーゼ（先端チアノーゼ）」がよくみられ、生理的な現象である。心雑音・呼吸音異常・多呼吸もないため、心疾患や呼吸器疾患による中心性チアノーゼを示唆する所見はない。 ・頭部: 頭頂方向に長い変形と骨縫合部の骨重積は、経腟分娩で狭い産道を通る際に頭蓋骨が重なり合って形を変える「応形機能」の結果であり、数日で元に戻る。大泉門径1cmも異常とはいえない。 ・腹部: 新生児では右肋骨弓下に肝を1〜2cm程度触れるのは正常である。 ・検査値: Hb 16.4g/dL、Ht 48%、白血球12,000/μLは新生児としては正常範囲である（新生児は胎内の低酸素環境を反映してHbが成人より高く、白血球も出生直後は高めである）。血糖70mg/dLも低血糖ではなく、総ビリルビン2.6mg/dLは生後2時間としては問題にならない値である。AST・ALTも正常である。 ・外性器: 左右とも精巣を陰囊内にも鼠径部にも触知しない。正期産の男児では、精巣は出生時までに陰囊内に下降しているのが通常であり、これは明らかに異常所見である。
設問の考え方
本問は「一見異常に見えるが新生児では正常な所見」と「本当に異常な所見」を区別できるかを問うている。新生児の基準値（体温・呼吸数・心拍数）と、分娩に伴う生理的変化（応形機能、末梢性チアノーゼ）を知っていれば、残る精巣触知不能だけが異常と判断できる。
選択肢考察
- ×a. 直腸温
直腸温36.8℃は正常である。新生児の体温はおおむね36.5〜37.5℃に保たれるのが望ましい。直腸温は深部体温を反映し、皮膚温（腋窩温など）より0.5〜1℃程度高く出る。低体温でも発熱でもないため、保温などの特別な対応は必要ない。
- ×b. 呼吸数
呼吸数40/分は正常である。新生児の呼吸数の基準はおよそ40〜60/分で、60/分を超える状態が持続すれば多呼吸とする。また新生児は腹式呼吸が主体で、呼吸リズムがやや不規則なこともあるが病的ではない。本例では陥没呼吸や呻吟などの呼吸窮迫所見の記載もない。
- ×c. 心拍数
心拍数120/分は正常である。新生児の心拍数の基準はおよそ120〜160/分（100/分を下回れば徐脈として対応を要する）で、睡眠中はこの下限付近まで低下することもある。心雑音もなく、循環に異常を示す所見はない。
- ×d. 頭部変形
頭頂方向に長く伸びた頭部変形と骨縫合での骨重積は、経腟分娩で児頭が産道を通過する際、縫合が未癒合の頭蓋骨が互いに重なり合って形を変えた結果（応形機能）であり、生理的な所見である。通常は生後数日で自然に元の形に戻る。産瘤や頭血腫とは異なり、治療の対象ではない。
- ○e. 精巣触知不能
精巣は胎生期に腹腔内で発生し、妊娠後期（おおむね在胎30週前後以降）に鼠径管を通って陰囊内へ下降する。したがって在胎40週の正期産男児では、出生時に陰囊内で精巣を触れるのが正常であり、両側とも触知しないのは異常所見である。まず停留精巣（精巣下降不全）が考えられ、両側とも触知しない場合は腹腔内精巣や精巣欠損、さらに外性器の性分化疾患（例: 先天性副腎過形成により男性化した46,XX児）の可能性も念頭に置いて評価する必要がある。停留精巣は生後数か月以内に自然下降することがあるが、それ以降の自然下降は期待しにくく、下降しなければ1〜2歳ごろまでに精巣固定術を行う。
新生児のバイタルサインの目安
・体温: 36.5〜37.5℃（直腸温は腋窩温より高めに出る） ・呼吸数: 40〜60/分（60/分超の持続で多呼吸） ・心拍数: 120〜160/分（100/分未満は徐脈）
新生児で正常とみなされる所見
・末梢性チアノーゼ（先端チアノーゼ）: 出生後しばらくは末梢血管が収縮しやすく手足の先が紫色になるが、口唇・舌・体幹など中心部はピンク色である。中心性チアノーゼ（口唇・舌の紫色）は心肺疾患を疑う異常所見であり、区別が重要である。 ・応形機能による頭部変形・骨重積: 数日で消失する。 ・肝腫大に見える所見: 右肋骨弓下に1〜2cm程度触れるのは正常。 ・大泉門: 出生時の径はおおむね1.5〜3cm程度で個人差が大きく、1歳半ごろまでに閉鎖する。 ・血液所見: Hbは出生時に高く（おおむね14〜20g/dL）、生後数か月で生理的に低下する（生理的貧血）。白血球も出生直後は1万〜2万/μL程度と高い。 ・生理的黄疸: 生後2〜3日目ごろから出現し、4〜5日でピークを迎える。生後24時間以内に目に見える黄疸（早発黄疸）は病的である。
停留精巣
・正期産男児の数%にみられ、早産児ではさらに頻度が高い。 ・自然下降は主に生後3〜6か月までに起こり、それ以降は少ない。 ・放置すると造精機能障害（不妊）や精巣腫瘍のリスクが高まるため、自然下降しなければ1〜2歳ごろまでに精巣固定術を行う。 ・非触知精巣（腹腔内精巣や消失精巣）では腹腔鏡などで精巣の有無や位置を確認する。 ・両側非触知や尿道下裂を伴う場合は、染色体検査などで性分化疾患を鑑別する。
POINT
・新生児の正常値: 体温36.5〜37.5℃、呼吸数40〜60/分、心拍数120〜160/分。 ・手足だけのチアノーゼ（口唇にない）は生理的な末梢性チアノーゼ。 ・経腟分娩後の頭部変形・骨重積は応形機能による生理的変化。 ・正期産男児で精巣を触知しなければ異常であり、停留精巣を考える。両側非触知では性分化疾患も鑑別に入れる。