止まっているなら「待つ」勇気―妊娠29週の前置胎盤と待機的管理
第101回医師国家試験 D問題 第38問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 31歳の妊婦。性器出血を主訴に来院した。 現病歴：妊娠28週時に無痛性の少量性器出血を認めたが，自然に止血したため放置していた。妊娠29週6日，早朝排尿後に凝血塊を混じた中等量の性器出血があり入院となった。妊娠初期の血液検査と子宮頸部細胞診とで異常を認めなかった。腹痛はない。 既往歴：4回経妊，2回経産，2回自然流産。27歳時に第2子を回旋異常のため緊急帝王切開で分娩した。 現症：意識は清明。顔貌は正常。身長160cm，体重67kg。体温36.4℃。呼吸数18/分。脈拍84/分，整。血圧118/72mmHg。胸部に異常はない。両下腿の脛骨稜に浮腫はない。子宮底長28cm。胎児は第2頭位。腟鏡診で子宮腟部は紫藍色を呈し，外子宮口から少量の出血がみられる。子宮頸部は軟で，子宮口の開大は認めない。内診では児頭を明確に触れず，腟円蓋部と児頭との間に柔軟・弾力性の海綿様組織を触れる。来院時の胎児心拍数陣痛図で心拍数は130～140/分で，胎動に伴う一過性頻脈がある。子宮収縮を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血1＋。血液所見：赤血球342万，Hb 9.8g/dL，Ht 27%，白血球11,600，血小板28万。CRP 0.1mg/dL。
対応として適切なのはどれか。
- a.安静
- b.抗凝固薬投与
- c.輸血
- d.分娩誘発
- e.帝王切開
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
前置胎盤で母体のバイタルサインが安定し、出血が落ち着き、胎児の状態も良好であれば、入院安静のもとで出血・子宮収縮・胎児心拍数を監視しながら妊娠を延長する待機的管理が基本です。待機中は子宮収縮抑制薬や鉄剤を用い、早期分娩が予想されれば母体へ副腎皮質ステロイドを投与して胎児の肺成熟を図り、突然の大量出血に備えて輸血の準備をしておきます。分娩は帝王切開で、予定手術はおおむね妊娠37週頃までに行いますが、止血しない大量出血・母体循環の悪化・胎児機能不全では週数にかかわらず緊急帝王切開となります。子宮収縮薬による分娩誘発や出血中の抗凝固薬投与は禁忌であり、軽度貧血だけでは輸血の適応になりません。速やかな娩出が原則となる常位胎盤早期剝離との対比を意識することで、妊娠後期出血の管理を体系的に理解できます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理と診断
妊娠29週6日の妊婦で、妊娠28週に痛みのない少量出血（警告出血）があり、今回は凝血塊を含む中等量の出血で入院した。腹痛・子宮収縮はなく、帝王切開と流産の既往があり、内診で腟円蓋部と児頭の間に海綿様の組織（胎盤）を触れることから、前置胎盤と診断できる。
現在の母児の状態
・母体: 意識清明、脈拍84/分、血圧118/72mmHg とバイタルサインは安定している。出血は現在少量にとどまり、Hb 9.8 g/dL・Ht 27% の軽度貧血である。子宮口は開大しておらず、子宮収縮もない。 ・胎児: 妊娠29週で、出生すれば極低出生体重児（1,500g未満）になりうる早産期にある。CTGでは胎動に伴う一過性頻脈があり、胎児の状態は良好である。
対応の考え方
前置胎盤の管理では、母体の安全を最優先としつつ、出血がコントロールできている限りは妊娠を延長して胎児の成熟を待つ（待機的管理）のが基本である。本例は母体循環が安定し、出血も落ち着き、胎児の状態も良好で、分娩が差し迫った徴候もない。したがって入院のうえ安静とし、出血量・子宮収縮・胎児心拍数を監視しながら経過をみるのが適切である。 待機中は、子宮収縮が出現すれば子宮収縮抑制薬（リトドリン塩酸塩など）を用い、早期の分娩が避けられない見込みとなれば母体へ副腎皮質ステロイドを投与して胎児の肺成熟を促す。貧血には鉄剤を用い、大量出血に備えて自己血貯血や輸血の準備をしておく。予定の帝王切開はおおむね妊娠37週頃までに行う。一方、止血しない大量出血や母体の循環動態の悪化、胎児機能不全（NRFS）が生じた場合は、週数にかかわらず緊急帝王切開を行う。
選択肢考察
- ○a. 安静
母体のバイタルサインは安定し、出血は少量となり、子宮口開大・子宮収縮もなく、胎児の状態も良好である。妊娠29週と早産期であり、分娩を急ぐ理由はない。入院・安静のもとで出血、子宮収縮、胎児心拍数をモニターし、できるだけ妊娠を継続して胎児の成熟を待つのが適切な対応である。
- ×b. 抗凝固薬投与
ヘパリンなどの抗凝固薬は、血栓症の既往・人工弁・抗リン脂質抗体症候群などの妊婦に用いられる薬剤であり、血栓を防ぐ目的で使う。現在出血している前置胎盤に投与すれば出血を助長するため禁忌である。本例には血栓症やDIC（播種性血管内凝固）を示す所見もない。
- ×c. 輸血
Hb 9.8 g/dL の軽度貧血はあるものの、脈拍・血圧は安定し、出血も少量にとどまっている。現時点で輸血の適応はなく、静脈路の確保と鉄剤投与で対応する。ただし前置胎盤は突然の大量出血を起こしうるため、血液型・不規則抗体の確認や自己血貯血など、輸血の準備はしておく必要がある。
- ×d. 分娩誘発
前置胎盤では胎盤が産道をふさいでいる（特に全前置胎盤）ため経腟分娩は原則として行えず、陣痛を起こせば胎盤剝離による大出血を招く。オキシトシンやプロスタグランジン製剤などの子宮収縮薬は前置胎盤では禁忌である。さらに妊娠29週で胎児は未熟であり、分娩を急ぐ理由もない。
- ×e. 帝王切開
前置胎盤の分娩様式は帝王切開であるが、それは適切な時期（おおむね妊娠37週頃まで）に予定して行うものである。止血しない大量出血、母体の循環動態の悪化、胎児機能不全などがあれば週数を問わず緊急帝王切開の適応となるが、本例にはそのような状況がない。妊娠29週でいま娩出すると早産児の合併症の危険が大きいため、現時点では行わない。
前置胎盤の管理の流れ
1. 診断: 妊娠後期（おおむね妊娠31週末まで）に経腟超音波検査で確定する。帝王切開既往がある場合は癒着胎盤の評価（超音波・MRI）も行う。 2. 待機的管理: 出血があれば入院安静。子宮収縮には子宮収縮抑制薬を用いる。妊娠34週未満で早産が予想される場合は母体に副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン）を投与して胎児の肺成熟と新生児の呼吸窮迫症候群の予防を図る。貧血は鉄剤で補正し、出血に備え自己血貯血を検討する。 3. 分娩: 帝王切開で娩出する。予定手術は妊娠37週頃までに行うことが多い（出血を繰り返す例ではより早期）。大量出血に備え、輸血の準備と、癒着胎盤合併時には子宮摘出も視野に入れた体制を整える。 4. 緊急帝王切開の適応: 大量出血や止血困難な出血、母体の循環不全、胎児機能不全。
前置胎盤の分娩時・分娩後の問題
子宮下部は筋層が薄く収縮しにくいため、胎盤剝離面からの出血が止まりにくく、分娩後出血を起こしやすい。癒着胎盤を合併していれば胎盤が剝がれず、大量出血から子宮摘出が必要になることもある。
常位胎盤早期剝離との対比
常位胎盤早期剝離は腹痛・子宮硬直・胎児機能不全・DICを伴いやすく、原則として速やかな娩出が必要である。一方、前置胎盤は状態が安定していれば待機的に管理できる点が大きく異なる。
POINT
・前置胎盤で母児の状態が安定し出血が落ち着いていれば、入院安静による待機的管理で妊娠を延長する。 ・子宮収縮には子宮収縮抑制薬、早産が予想されれば母体ステロイド投与で胎児肺成熟を促す。 ・分娩様式は帝王切開で、予定手術はおおむね妊娠37週頃までに行う。 ・大量出血・母体循環の悪化・胎児機能不全では週数にかかわらず緊急帝王切開。 ・前置胎盤では子宮収縮薬による分娩誘発・経腟分娩は禁忌。出血中の抗凝固薬投与も禁忌。