「泣いて帰ってきた子」が1時間後に眠り込む―意識清明期と凸レンズが告げる急性硬膜外血腫

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  脳出血

   脳出血（脳内出血）は脳実質の中に生じる出血で、CTでは脳実質内の高吸収域として描出される。高血圧性脳出血では被殻・視床・皮質下・小脳・橋などが好発部位であり、外傷によるものでも脳挫傷として脳実質内に出血が生じる。本例の高吸収域は脳実質の外、頭蓋骨の内側に接して存在しており、脳内出血の所見ではない。

2. ×b.  脳梗塞

   脳梗塞は血流途絶によって脳組織が壊死する病態で、CTでは低吸収域として現れる。ただし発症から数時間以内の超急性期にはCTで明らかな低吸収域がみられないことが多く、皮髄境界の不明瞭化やレンズ核の輪郭消失などのわずかな変化（early CT sign）がみられる程度である。本例のように高吸収の血腫を示す病態ではなく、外傷直後に意識清明期を経て悪化するという経過にも合わない。

3. ×c.  くも膜下出血

   くも膜下出血（SAH：subarachnoid hemorrhage）では、くも膜下腔に血液が広がるため、CTで脳底槽（鞍上槽の周囲に五角形・ヒトデ型にみえる）、Sylvius裂、大脳縦裂、脳溝に沿った高吸収域を認める。外傷性くも膜下出血もあり得るが、その場合も脳溝に沿って薄く広がる所見であり、本例のような頭蓋骨内面に接する限局した凸レンズ状の血腫とは形が異なる。

4. ○d.  急性硬膜外血腫

   打撲部位（皮下血腫のある左側頭部）の直下に、頭蓋骨内板に接する凸レンズ状の血腫がある。血腫は等〜高吸収が混在しており、出血直後で活動性出血が続いていることを示唆する。さらに、受傷直後は会話ができ自力で帰宅したのに、1時間後から意識が悪化したという意識清明期の経過、血腫と同じ側の瞳孔散大と対光反射減弱（鉤ヘルニアの徴候）、正中構造の反対側への偏位がそろっている。形状・部位・経過のすべてが急性硬膜外血腫に合致する。

5. ×e.  急性硬膜下血腫

   急性硬膜下血腫は、脳表と硬膜静脈洞をつなぐ架橋静脈や脳挫傷部の血管が破綻して生じ、硬膜の下を脳表に沿って広がる。そのためCTでは頭蓋骨に沿った三日月状の高吸収域となり、縫合線を越えて広範囲に及ぶことが多い。打撲部の反対側に生じること（対側損傷、contrecoup injury）もしばしばある。脳挫傷を伴うことが多いため受傷直後から意識障害が続くのが典型で、意識清明期は目立たない。本例の凸レンズ状の形状と経過には合わない。