骨髄は満員なのに血液は空っぽ―無効造血が語る骨髄異形成症候群の素顔

所見の整理

38歳の男性で、半年かけて徐々に強まる動悸・息切れがある。これは緩徐に進行した貧血の症状と考えられる。身体所見では眼瞼結膜の貧血と四肢の紫斑（血小板減少による出血傾向）がみられる一方、黄疸、リンパ節腫大、肝脾腫はない。 血液検査では赤血球198万、Hb 6.8 g/dL、白血球2,300、血小板4.5万と三系統すべてが減少しており、汎血球減少である。赤血球指数を計算すると、平均赤血球容積（MCV）＝Ht÷RBC×10＝22÷198×1,000≒111 fLとなり、大球性貧血である。LD（乳酸脱水素酵素）が770 U/Lと上昇しているが、総ビリルビンは1.0 mg/dLで黄疸はなく、骨髄内で血球が壊れていること（無効造血）を反映していると解釈できる。

診断へのプロセス

汎血球減少を来す疾患としては、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群（MDS）、巨赤芽球性貧血（ビタミンB12・葉酸欠乏）、急性白血病、発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）、脾機能亢進症などが挙がる。 ・脾腫がないので脾機能亢進症は考えにくい。 ・骨髄標本では細胞成分に富み（正〜過形成）、形態異常（多核の赤芽球など）を伴う造血細胞がみられる。骨髄が低形成になる再生不良性貧血とは合わない。 ・芽球が骨髄の大半を占める像ではなく、急性白血病とも異なる。 ・大球性貧血とLD高値は巨赤芽球性貧血でもみられるが、形態異常を伴う血球（異形成）が複数系統にみられる点はMDSを示唆する。 「骨髄は細胞が多いのに末梢血では血球が減っている」という乖離こそが無効造血の典型であり、これに異形成を加えて骨髄異形成症候群と診断するのが妥当である。38歳は本症としては若いが、若年発症もまれではない。

設問の考え方

本問はMDSの特徴として「誤っているもの」を選ぶ問題である。疫学（高齢者に多い）、病態（無効造血、クローン性の染色体異常）、自然経過（急性白血病への移行）はいずれも本症の基本的特徴である。一方、分化誘導療法（全トランス型レチノイン酸 ATRA）は急性前骨髄球性白血病（APL）に対する治療であり、MDSに対して有効性が高いとはいえない。

骨髄異形成症候群（MDS）の概要

造血幹細胞に遺伝子変異・染色体異常が生じてできたクローンが骨髄を占め、①無効造血による血球減少、②血球の形態異常（異形成）、③急性骨髄性白血病への移行傾向、を特徴とする疾患群である。

典型的な検査所見

・末梢血：1系統以上の血球減少（貧血はほぼ必発）。大球性〜正球性貧血が多い。網赤血球は増えない。 ・骨髄：多くは正〜過形成（一部は低形成）。 ・異形成の例：赤芽球系では多核赤芽球・核の断片化・環状鉄芽球、顆粒球系では偽ペルゲル核異常（低分葉核）・脱顆粒、巨核球系では微小巨核球・単核や分離多核の巨核球。 ・骨髄芽球が20％以上になれば急性骨髄性白血病として扱う（WHO分類）。

汎血球減少の主な鑑別

・再生不良性貧血：骨髄低形成、異形成なし。 ・巨赤芽球性貧血：大球性、LD著増、ビタミンB12・葉酸低値、補充で改善する。赤芽球系の巨赤芽球性変化はMDSとの鑑別点になるため、MDSの診断前に必ず除外する。 ・急性白血病：骨髄で芽球が著増。 ・PNH：溶血所見（ハプトグロビン低下など）、CD55/CD59欠損血球。 ・脾機能亢進症：脾腫を伴う。

予後分類と治療

IPSS-R（改訂国際予後スコアリングシステム）では、骨髄芽球比率、核型、Hb値、血小板数、好中球数から予後を層別化する。低リスク群は血球減少の改善（輸血、赤血球造血刺激因子製剤、del(5q)症例ではレナリドミドなど）、高リスク群は白血病化の抑制と生存延長（アザシチジン、同種造血幹細胞移植）を目標とする。頻回の赤血球輸血では鉄過剰症に対する鉄キレート療法も考慮する。