「突然の腹痛、そして下血」―高齢者の左側結腸に起こる虚血性大腸炎を見抜く

所見の整理

・75歳の男性。今朝、突然の左下腹部痛が起こり、その後3回の下血があった。 ・20年来の糖尿病と高血圧があり、動脈硬化の危険因子を長期間もつ高齢者である。 ・体温37.2℃（微熱程度）。脈拍88/分、血圧118/62mmHgで、ショックには至っていない。 ・眼瞼結膜に貧血、左下腹部に圧痛を認めるが、筋性防御はなく腹膜刺激症状はない。 ・下行結腸の内視鏡写真：粘膜は浮腫状で、発赤が斑状〜帯状に多発し、一部にびらんを伴う。憩室の開口部は見当たらない。

診断へのプロセス

「高齢者」「動脈硬化の基礎疾患」「突然の腹痛に引き続く下血」「左側結腸（下行結腸）の病変」という組み合わせは、虚血性大腸炎の典型である。虚血性大腸炎は、主幹動脈に明らかな閉塞がないにもかかわらず、大腸の血流が一時的に低下して粘膜に虚血性の障害（浮腫・出血・びらん・潰瘍）が生じる疾患である。腸管の血流低下（動脈硬化、脱水、血圧低下など）と腸管内圧の上昇（便秘、排便時のいきみなど）の両方が発症に関わる。 病変は下行結腸からS状結腸に多い。これは、上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の支配領域の境界にあたる脾弯曲部付近（Griffiths点）や、下腸間膜動脈と内腸骨動脈系の境界であるS状結腸・直腸移行部付近（Sudeck点）の血流が乏しく、虚血に陥りやすいためである。典型的には、まず腹痛（多くは左下腹部）が起こり、続いて下痢と新鮮血〜暗赤色の下血がみられる。内視鏡では粘膜の浮腫・発赤・出血、縦走するびらんや潰瘍が区域性（一定の範囲に限局）に認められる。

鑑別

感染性腸炎は発熱や食事歴・周囲の発症者などの情報が手がかりとなるが、本例は37.2℃と感染症状に乏しく、そうした病歴もない。薬物性腸炎は抗菌薬やNSAIDsなどの服用歴が前提となるが記載がない。大腸憩室炎は発熱・限局性の圧痛が中心で、下血は目立たず、内視鏡に憩室を認めない。潰瘍性大腸炎は若年者に多く、直腸から連続する慢性の粘血便が特徴で、突然の腹痛と下血で始まる本例とは合わない。 以上より、最も考えられるのは虚血性大腸炎である。

虚血性大腸炎の概要

・定義：主幹動脈の明らかな閉塞を伴わずに、大腸に可逆性または不可逆性の虚血性障害が生じる疾患。 ・発症要因：血管側の要因（動脈硬化、高血圧、糖尿病、脂質異常症、心疾患、脱水、血圧低下）と、腸管側の要因（便秘、排便時のいきみ、浣腸などによる腸管内圧上昇）が重なって起こる。高齢者に多いが、便秘傾向の若年女性にもみられる。 ・好発部位：下行結腸〜S状結腸（左側結腸）。直腸は血流が豊富（上・中・下直腸動脈による二重・三重支配）なため侵されにくい。 ・症状：突然の腹痛（左下腹部が多い）→ 下痢 → 下血、の順に出現するのが典型。

病型（Marstonの分類）

・一過性型：最も多い。保存的治療で完治する。 ・狭窄型：治癒過程で線維化が起こり、腸管狭窄を残す。 ・壊死型（壊疽型）：腸管の全層性壊死をきたし、腹膜刺激症状・ショックを伴う。緊急手術が必要。

検査所見

・内視鏡：急性期に粘膜の浮腫、発赤、出血、縦走するびらん・潰瘍が区域性にみられる。直腸は通常保たれる。 ・注腸造影：母指圧痕像（thumb printing、粘膜下の浮腫・出血による指で押したような陥凹像）、治癒期の縦走潰瘍瘢痕や狭窄。 ・腹部CT：病変部の腸管壁の区域性肥厚。

治療

・一過性型・狭窄型の急性期：絶食による腸管安静、輸液、必要に応じて抗菌薬。狭窄で通過障害が残れば手術を考慮する。 ・壊死型：緊急手術（腸管切除）。

下血をきたす主な大腸疾患の整理

・虚血性大腸炎：高齢・動脈硬化、突然の腹痛の後に下血、左側結腸。 ・憩室出血：高齢者、無痛性の大量下血。 ・感染性腸炎：発熱、下痢、食事歴。 ・潰瘍性大腸炎：若年、慢性の粘血便、直腸からの連続病変。 ・大腸癌：便通異常、貧血、体重減少、緩徐な経過。