汗とともに失われたもの―熱けいれんに必要なのは「水」ではなく「塩」

所見の整理

・状況：生来健康な21歳男性が、快晴・気温33℃・湿度65%・無風という、体熱を逃がしにくい高温多湿環境で、早朝から午後まで長時間ラグビーの練習を続けていた。 ・症状：大量の発汗の後、突然無口になってうずくまった。下腿・大腿・腹部に軽度の筋攣縮（筋肉のつり・こむら返り）がある。 ・意識は清明で、嘔気・嘔吐はない。 ・バイタルサイン：体温37.4℃（深部体温の著しい上昇はない）、呼吸数24/分（やや速い）、脈拍92/分、血圧128/72mmHgと循環動態は保たれている。

診断

暑熱環境下での運動・作業中に生じた体調不良であり、熱中症と考えられる。そのうち、大量発汗で水分とともにナトリウム（塩分）が失われ、水分だけが補給されたり補給が不十分であったりすることで、よく使う骨格筋に有痛性の攣縮が起こる病型を熱けいれん（heat cramps）という。本例は意識障害・高体温・循環不全がなく、筋攣縮が主体であることから熱けいれんであり、日本救急医学会の熱中症分類ではI度（軽症）に相当する。

設問の考え方

熱けいれんの本態は、発汗によるナトリウムなどの電解質喪失と脱水である。したがって治療の中心は、涼しい場所で安静にさせたうえで、失われた水分と電解質（特にナトリウム）を補うことである。経口摂取が可能ならスポーツドリンクや経口補水液、食塩水などを飲ませ、飲めない場合や症状が強い場合は生理食塩液などの細胞外液を点滴する。真水だけを与えると血液がさらに薄まって低ナトリウム血症が進み、症状を悪化させうる。高体温や意識障害はないため、積極的な冷却や呼吸・中枢神経に対する治療は主役ではない。

熱中症とは

高温・多湿の環境下で、体内の水分・塩分のバランスが崩れたり、体温調節機能がうまく働かなくなったりして生じる障害の総称である。発症には、気温だけでなく湿度（高いと汗が蒸発せず放熱できない）、風の有無、日射、運動強度、体調、暑さへの慣れ（暑熱順化）などが関与する。本例のような高温多湿・無風・長時間の激しい運動は典型的な危険状況である。

日本救急医学会の熱中症重症度分類

・I度（軽症、現場で対応可能）：めまい、立ちくらみ（熱失神）、生あくび、大量の発汗、筋肉痛・筋肉の硬直（こむら返り、熱けいれん）。意識障害はない。 ・II度（中等症、医療機関への搬送が必要）：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下（熱疲労）。 ・III度（重症、入院加療が必要）：中枢神経症状（意識障害、小脳症状、けいれん発作）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを伴う（熱射病）。 ・2024年の改訂では、III度のうち特に重篤な例（深部体温40℃以上かつ意識障害が高度など）を「IV度」とする分類が提唱されている。

従来の病型分類

・熱失神：皮膚血管の拡張と脱水で血圧が低下し、脳血流が一時的に減少して起こる立ちくらみ・失神。 ・熱けいれん：大量発汗後に水分のみを補給して生じる低ナトリウム状態による有痛性筋攣縮。 ・熱疲労：脱水と塩分喪失による全身倦怠感、頭痛、嘔吐などの症状。 ・熱射病：体温調節機能が破綻し、深部体温が40℃以上に上昇して中枢神経障害や多臓器不全を来す。死亡率が高く、迅速な全身冷却と集中治療が必要。

対応の原則

・涼しい場所へ移し、衣服をゆるめて安静にする。 ・水分と塩分を補給する（経口可能なら経口補水液など、困難なら細胞外液の点滴）。 ・高体温があれば、頸部・腋窩・鼠径部の冷却、蒸散冷却（霧吹き＋送風）、冷水浸漬などで速やかに冷やす。 ・意識障害がある、自力で飲めない、症状が改善しない場合は医療機関へ搬送する。

予防

暑さ指数（WBGT：気温・湿度・輻射熱を加味した指標）を参考に運動を制限し、こまめな休憩と塩分を含む水分補給、暑熱順化を行う。