何度も同じ場所にできる口唇の水疱―再発の陰に潜む「初感染」の姿を追え

所見の整理

・23歳女性、上口唇に痛みを伴う小水疱が出現した。 ・水疱が出る2日前から同じ部位に「ぴりぴり」とした違和感があった（前駆症状）。 ・3年前から年に1～2回、同じ上口唇に同様の水疱ができ、7～10日ほどで自然に治ることを繰り返している。 ・写真では上口唇の皮膚粘膜移行部付近に、小さな水疱が数個集まって（集簇して）みられる。

診断へのプロセス

同じ部位に、違和感・灼熱感などの前駆症状に続いて小水疱が集簇して出現し、1週間余りで痂皮化して治る、というエピソードを繰り返す点が最大の手がかりである。これは神経節に潜伏したウイルスが再活性化して起こる回帰発症（再発）の典型像であり、口唇ヘルペスと診断できる。原因は主として単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1: HSV-1）である。 鑑別として帯状疱疹（水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化）も神経支配領域に小水疱を集簇させるが、一般に同じ部位に年1～2回も再発することはまれで、範囲も皮膚分節（デルマトーム）に沿って帯状に広がる。口唇という狭い範囲に限局し、同一部位で繰り返す点は単純ヘルペスに特徴的である。

設問の考え方

本問は「この病変の病原体（HSV-1）の初感染によって生じる疾患」を問うている。HSV-1は初めて感染したとき（初感染）に症状を出す場合と、三叉神経節などに潜伏した後に再活性化して症状を出す場合（回帰感染）とがある。口唇ヘルペスは回帰感染の代表であり、初感染の代表は乳幼児のヘルペス性歯肉口内炎である。またアトピー性皮膚炎などで皮膚のバリアが障害された部位にHSVが広範に感染するKaposi水痘様発疹症も、初感染で生じることが多い。一方、選択肢のうち水痘・突発性発疹・伝染性単核球症は、いずれもヒトヘルペスウイルス科に属するが、HSV-1とは別のウイルスの初感染によるものである。ヘルペスウイルス科の各ウイルスと、それぞれの初感染・再活性化で起こる疾患を対応させて覚えておくことが解答の鍵となる。

ヒトヘルペスウイルスと主な疾患

・HSV-1（HHV-1）: 初感染＝ヘルペス性歯肉口内炎、Kaposi水痘様発疹症（初感染が多い）、角結膜炎など。潜伏部位＝主に三叉神経節。回帰感染＝口唇ヘルペス、角膜ヘルペスなど。ほかに単純ヘルペス脳炎の原因となる（成人ではHSV-1が主体）。 ・HSV-2（HHV-2）: 主に性器ヘルペス（初感染・回帰感染ともにみられる）。潜伏部位＝主に仙骨神経節。新生児ヘルペスの主な原因。ただし近年は性器ヘルペスにおけるHSV-1の割合も増えている。 ・VZV（HHV-3）: 初感染＝水痘。再活性化＝帯状疱疹、Ramsay Hunt症候群。 ・EBV（HHV-4）: 初感染＝伝染性単核球症。関連腫瘍＝Burkittリンパ腫、上咽頭癌、Hodgkinリンパ腫の一部など。 ・CMV（HHV-5）: 先天性サイトメガロウイルス感染症、免疫不全者での網膜炎・肺炎・腸炎、伝染性単核球症様症候群。 ・HHV-6／HHV-7: 初感染＝突発性発疹。 ・HHV-8: Kaposi肉腫、原発性体腔液性リンパ腫、多中心性Castleman病（名称は似ているが、Kaposi水痘様発疹症とは無関係である点に注意）。

口唇ヘルペスの臨床像と治療

発熱（かぜ）、強い日光（紫外線）、疲労、ストレス、月経などが誘因となり、口唇やその周囲に前駆症状（ぴりぴり・むずむず感）に続いて小水疱が集簇して生じる。水疱は数日で破れてびらん・痂皮となり、1～2週間で瘢痕を残さず治癒する。診断は臨床像のほか、水疱内容物の塗抹標本でウイルス性巨細胞を確認するTzanck試験、蛍光抗体法やイムノクロマト法によるHSV抗原検出、PCRによるウイルスDNA検出などで行う。治療はアシクロビル・バラシクロビル・ファムシクロビルなどの抗ヘルペスウイルス薬（外用または内服）で、発症早期ほど効果が高い。再発を繰り返す例では、前駆症状の段階で服用を開始する方法（PIT: patient initiated therapy）も用いられる。