酸素が「毒」になる中毒―パラコート服用1時間後、まず何をすべきか

所見の整理

56歳男性が自殺目的で除草剤パラコートを服用し、1時間後に昏迷状態で搬入された。服用物質と服用からの経過時間が明らかであり、診断はパラコート中毒である。

パラコート中毒の特徴

パラコートはビピリジリウム系除草剤で、ごく少量でも致死的となりうる極めて毒性の高い物質である。有効な解毒薬（拮抗薬）は存在しない。体内に吸収されると細胞内で酸化還元を繰り返し（レドックスサイクル）、その過程でスーパーオキシドなどの活性酸素（フリーラジカル）を大量に生じて細胞膜の脂質過酸化を引き起こす。パラコートは肺胞上皮細胞に能動的に取り込まれて蓄積するため、肺が主要な標的臓器となり、数日〜数週間かけて進行性の肺線維症を来して呼吸不全で死亡することが多い。大量服用では多臓器不全により早期に死亡する。

治療の考え方

解毒薬がない以上、治療の中心は「吸収させないこと」と「排泄を促すこと」である。消化管からの吸収は比較的速やかなので、服用から時間が経っていない段階で消化管内に残っている毒物を除去することが最も重要となる。本例は服用後1時間であり、胃内にまだ多くのパラコートが残っていると考えられるため、胃洗浄の適応となる。胃洗浄に続いて、吸着剤（活性炭、あるいはパラコートをよく吸着する陽イオン交換樹脂や粘土鉱物）を投与し、吸収を抑える。さらに血液浄化法（主に血液吸着）で血中からの除去を図ることもある。 一方、パラコート中毒ではフリーラジカルによる障害が病態の本質であるため、酸素投与は障害を増強する。安易な酸素投与を避けるという点が、他の中毒と大きく異なる重要な注意点である。

意識障害がある場合の注意

本例は昏迷状態であり、嘔吐物の誤嚥の危険が高い。胃洗浄を行う際には、まず気管挿管により気道を確保してから実施するのが原則である。

パラコートの性質

パラコートはジクワットとともにビピリジリウム系除草剤に分類される。致死量が少なく、市販の高濃度製剤では一口程度の量でも死亡しうる。日本では中毒事故を減らす目的で、製剤の低濃度化やジクワットとの混合製剤化、青色の着色、催吐剤・着臭剤の添加などの対策がとられてきた。

毒性の機序

細胞内でNADPHにより還元されてラジカル体となり、これが酸素と反応して元のパラコートに戻る際にスーパーオキシドを生じる。この反応が繰り返されること（レドックスサイクル）で活性酸素が大量に発生し、脂質過酸化による細胞障害が起こる。肺胞上皮細胞はポリアミン取り込み系を介してパラコートを能動的に取り込むため、肺に高濃度に蓄積する。

臨床経過

・服用直後: 口腔・咽頭・食道の粘膜のびらんや潰瘍（腐食作用）、嘔吐、腹痛 ・数日以内: 腎障害（急性尿細管壊死）、肝障害 ・数日〜数週: 進行性の肺線維症による呼吸不全 ・大量服用: 循環不全・多臓器不全で早期に死亡

治療の要点

・解毒薬はない ・吸収阻止: 早期の胃洗浄（意識障害時は気管挿管後）、吸着剤（活性炭、陽イオン交換樹脂、粘土鉱物など）の投与、下剤の併用 ・排泄促進: 血液吸着などの血液浄化法、輸液による尿量確保 ・酸素投与は原則控える（高濃度酸素・高圧酸素は禁忌）

中毒で用いられる主な拮抗薬（参考）

・有機リン: アトロピン、プラリドキシム（PAM） ・アセトアミノフェン: N-アセチルシステイン ・ベンゾジアゼピン: フルマゼニル ・オピオイド: ナロキソン ・シアン: ヒドロキソコバラミン、亜硝酸薬＋チオ硫酸ナトリウム ・一酸化炭素: 酸素（高圧酸素） パラコートにはこのような拮抗薬が存在しない点が特徴的である。