酢酸で白く浮かぶモザイク―コルポスコピーで見抜く子宮頸部上皮内癌

問題の要点

28歳の若い女性が帯下の増加で受診し、内診・細胞診ののちにコルポスコピー（腟拡大鏡診）が行われている。細胞診の次にコルポスコピーへ進むのは、細胞診で異常（異型細胞）が指摘され、病変の局在と程度を評価して狙い組織診を行う必要がある場合の標準的な流れである。したがって、本問は子宮頸部の腫瘍性病変を念頭に、コルポスコピー所見からその進行度を判断させる問題である。

コルポスコピー所見の読み方

3〜5%酢酸を頸部に塗布すると、核の密度が高い異型上皮は細胞内タンパクが凝固して白く変化する（酢酸白色上皮）。異型上皮の中に血管が入り込むと、その並び方によって次の所見が現れる。 ・モザイク（mosaic）：白色上皮が血管によって敷石状・タイル状に区画された像 ・赤点斑（punctation）：白色上皮の中に血管の断端が赤い点として見える像 本例の写真では、酢酸加工後に白色の上皮と赤色の部分がモザイク状に入り組んだ像がみられる。これは扁平上皮系の異型上皮の典型所見であり、上皮内に限局した高度病変（上皮内癌）に合致する。

浸潤癌との区別

浸潤癌に進むと、口径や走行が不規則な異型血管（コンマ状・コルクスクリュー状など）が出現し、表面の不整、隆起・潰瘍形成、易出血性、壊死などのより高度な変化が加わる。本例はモザイクを主体とした所見で、腫瘤形成や異型血管を主体とする像ではないため、浸潤癌よりも上皮内癌と考える。 実際の診療では、コルポスコピーで最も異常の強い部位から狙い組織診を行い、病理組織で確定診断する。

子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）

ヒトパピローマウイルス（HPV、特に16型・18型などのハイリスク型）の持続感染により、扁平円柱上皮境界（SCJ）付近の移行帯（transformation zone）に異形成が生じ、一部が上皮内癌、さらに浸潤癌へと進行する。 ・CIN 1：軽度異形成（異型細胞が上皮の下1/3まで） ・CIN 2：中等度異形成（下2/3まで） ・CIN 3：高度異形成および上皮内癌（2/3を超える〜全層） 近年はCIN 2とCIN 3をまとめてHSIL、CIN 1をLSILと呼ぶ2段階の分類も用いられる。 かつて上皮内癌は「子宮頸癌0期」として進行期分類に含まれていたが、現在の進行期分類（FIGO分類、日本では2011年から採用）では0期は削除され、上皮内病変はCINとして別に扱われる。

細胞診のベセスダシステム（扁平上皮系）

NILM（陰性）、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC に分類する。ASC-USではHPV検査の結果でコルポスコピーの要否を判断し、ASC-H以上はコルポスコピー・狙い組織診を行う。

主なコルポスコピー所見

・酢酸白色上皮（white epithelium） ・モザイク（mosaic） ・赤点斑（punctation） ・白斑（leukoplakia） ・異型血管域（atypical vessels）：浸潤癌を強く疑う モザイクや赤点斑は、目が粗く不規則なほど高度病変を示唆する。

CINの管理

・CIN 1：多くは自然消退するため経過観察 ・CIN 2：経過観察または治療（妊娠希望などを考慮） ・CIN 3：子宮頸部円錐切除術（レーザー、LEEP〈高周波ループ切除術〉など）。円錐切除は妊孕性を温存しつつ病理診断を確定できるが、術後の早産リスク上昇に注意する。

予防

HPVワクチン（一次予防）と子宮頸がん検診（二次予防）が柱である。