晩酌のあとに出なくなった尿―「膀胱がパンパン」が教える前立腺肥大症と急性尿閉

所見の整理

・68歳の高齢男性。3年前から頻尿・残尿感・排尿困難がある。これらは下部尿路症状（LUTS）と呼ばれ、特に排尿困難（尿の勢いが弱い、出始めるまで時間がかかる）と残尿感は、膀胱出口の閉塞を示唆する。 ・晩酌中に下腹部痛が生じ、排尿できなくなった。 ・下腹部正中に圧痛を伴う腫瘤があり、骨盤部超音波検査（横断像A・矢状断像B）では内部が均一な無エコー〜低エコーの構造として描出され、尿で充満した膀胱と判断できる。膀胱内に腫瘍や結石を思わせる像はない。 ・体温36.5℃で発熱なし。下肢浮腫なし。腹部所見は下腹部正中に限局し、上腹部は平坦である。

診断へのプロセス

1. まず、排尿できない原因が「尿が作られない（無尿）」のか「尿を出せない（尿閉）」のかを区別する。膀胱に尿が充満しているので尿閉である。 2. 次に尿閉の原因を考える。高齢男性で、数年来の排尿困難・残尿感・頻尿が徐々に進行していた経過は、前立腺の腫大による膀胱出口閉塞に典型的である。頻尿は、残尿により1回に出せる尿量が減ることや、閉塞に伴い膀胱が過敏になることで生じる。 3. 飲酒は尿量を増やして膀胱を急に拡張させ、排尿筋の収縮力を弱めるため、前立腺肥大症の患者で急性尿閉の引き金となる。 以上から、前立腺肥大症を背景に飲酒を誘因として生じた急性尿閉と診断できる。

設問の考え方

選択肢には尿閉以外の「下腹部痛」「尿が出ない」を来す疾患が並んでいる。膀胱に尿が貯留しているか、発熱や腹膜刺激症状があるか、浮腫などの腎炎所見があるかを一つずつ照合すると、前立腺肥大症のみが経過・所見に合致する。

前立腺肥大症の概要

・加齢とともに前立腺の移行領域（尿道を取り囲む内腺部分）が腺腫様に過形成し、尿道を圧迫して膀胱出口閉塞を生じる。発症には加齢と男性ホルモン（テストステロンが5α還元酵素によって変換されたジヒドロテストステロン）が関与する。 ・なお前立腺癌は辺縁領域から発生することが多く、発生部位が異なる。

症状

・排尿症状：排尿困難、尿勢低下、排尿開始の遅れ、尿線途絶、腹圧排尿。 ・蓄尿症状：頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感。 ・排尿後症状：残尿感。 ・合併症：急性尿閉、慢性尿閉（溢流性尿失禁）、膀胱結石、尿路感染症、両側水腎症から腎後性腎不全。

検査

・国際前立腺症状スコア（IPSS）による症状評価。 ・直腸診：弾性硬、表面平滑、左右対称の腫大。石様硬や結節を触れれば前立腺癌を疑う。 ・超音波検査：前立腺体積（おおむね20mL以上で腫大と判断）、残尿量の測定。 ・尿流測定：最大尿流率の低下。 ・PSA（前立腺特異抗原）：前立腺癌の除外のために測定する（前立腺肥大症でも軽度上昇しうる）。

治療

・薬物療法：α1遮断薬（タムスロシンなど、前立腺・膀胱頸部の平滑筋を弛緩させる）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド、前立腺を縮小させる）など。 ・手術療法：経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）など。尿閉を繰り返す例、膀胱結石・腎機能障害を合併する例、薬物療法で改善しない例が適応となる。

急性尿閉の誘因として注意する薬剤・状況

飲酒、寒冷、長時間の排尿の我慢、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬を含む総合感冒薬、三環系抗うつ薬など。前立腺肥大症患者ではこれらで尿閉を来しやすいため、添付文書上も慎重投与や禁忌とされる薬剤がある。