晩酌のあとに尿が出ない―パンパンの膀胱にまずすべきこと
第100回医師国家試験 D問題 第37問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 68歳の男性。下腹部の痛みと尿が出ないこととを主訴に来院した。 現病歴：3年前から頻尿，残尿感および排尿困難があったが放置していた。2時間前に自宅で晩酌をしていたところ，下腹部に痛みが出現し，触ると痛みが増強した。排尿ができず，痛みも持続している。 既往歴：5年前から脂質異常症を指摘されているが放置している。 生活歴：喫煙20本/日を30年間。飲酒晩酌程度。 現症：意識は清明。身長163cm，体重65kg。体温36.5℃。脈拍100/分，整。血圧156/90mmHg。上腹部はほぼ平坦で，肝・脾は触知しない。下腹部は軽度膨隆しており，正中に腫瘤を触知し，同部に圧痛を認める。下肢に浮腫を認めない。骨盤部超音波写真（A，B）を別に示す。
この患者にまず行うのはどれか。
- a.浣腸
- b.導尿
- c.酸素療法
- d.静脈路確保
- e.利尿薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
下腹部正中の圧痛を伴う腫瘤と排尿不能があり、超音波で尿の充満した膀胱を確認すれば尿閉と診断でき、膀胱が空虚な無尿とは区別されます。高齢男性では前立腺肥大症が最も多い背景で、飲酒、抗コリン作用をもつ感冒薬、寒冷、便秘などが急性尿閉の誘因になります。最初に行うべきは導尿で、閉塞と苦痛を同時に解除でき、挿入困難なら恥骨上膀胱穿刺や膀胱瘻を考えます。利尿薬は膀胱の過伸展を悪化させるため禁忌であり、解除後は血尿や閉塞後利尿に注意しつつ、α1遮断薬などで背景疾患を治療します。尿閉と無尿を膀胱内の尿の有無で区別する考え方は、救急外来での排尿トラブル対応の基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・68歳の高齢男性で、3年前から頻尿・残尿感・排尿困難が続いていた（下部尿路症状を放置）。 ・晩酌中に急に下腹部痛が出現し、まったく排尿できなくなった。痛みは持続し、触れると増強する。 ・下腹部正中に圧痛を伴う腫瘤を触知し、下腹部は軽度膨隆している。 ・体温36.5℃で発熱はなく、脈拍100/分・血圧156/90mmHgは疼痛と膀胱の過伸展による交感神経の緊張で説明できる。 ・骨盤部超音波検査（横断像A・矢状断像B）では、下腹部の腫瘤は内部が均一な無エコー〜低エコーの嚢状構造であり、尿で充満した膀胱と判断できる。膀胱内に腫瘍や結石を思わせる像は指摘されない。
診断へのプロセス
下腹部正中の圧痛を伴う腫瘤が超音波で尿の充満した膀胱と確認されれば、「腎で尿は作られているが、膀胱から出せない」状態、すなわち尿閉である。尿が作られない無尿（腎前性・腎性・両側尿管閉塞などの腎後性）とは、膀胱に尿がたまっているかどうかで区別する。本例は数年来の排尿症状という下地があり、飲酒をきっかけに急に排尿不能となっているので、前立腺肥大症を背景とする急性尿閉と考えられる。飲酒は尿量を増やして膀胱を急速に拡張させるうえ、排尿筋の収縮を弱めるため、急性尿閉の誘因として知られる。
設問の考え方
急性尿閉の苦痛の原因は膀胱の過伸展そのものであり、最初に行うべきは膀胱内の尿を体外に出して閉塞を解除することである。具体的には尿道からカテーテルを挿入する導尿を行い、必要に応じて尿道カテーテルを留置する。尿道からの挿入ができない場合は、超音波ガイド下の膀胱穿刺や恥骨上膀胱瘻造設を考慮する。尿閉の解除は診断的にも有用で、排出された尿量により残尿の程度を確認でき、尿検査にも提出できる。
選択肢考察
- ×a. 浣腸
浣腸は便秘や宿便の解除、あるいは検査・手術の前処置として直腸内容を排出させる処置であり、膀胱内の尿を出す効果はない。高度の便秘が尿閉の誘因となることはあるが、本例では便秘を示す所見はなく、尿閉の解除を後回しにしてまで行う意味はない。
- ○b. 導尿
本例の下腹部痛は尿で過度に拡張した膀胱によるものであり、尿道にカテーテルを挿入して尿を排出させれば、疼痛は速やかに軽快する。閉塞の解除と苦痛の除去を同時に達成でき、排出量の測定や尿検査により診断の裏づけも得られるため、最初に行う処置として最も適切である。前立腺肥大による狭窄でカテーテルが通りにくい場合は、先端が曲がったチーマン型カテーテルを用いるなどの工夫をし、それでも困難なら恥骨上からの膀胱穿刺・膀胱瘻造設を行う。
- ×c. 酸素療法
意識は清明で、呼吸不全やショックを示す所見はなく、低酸素血症を疑う根拠がない。尿閉は下部尿路の機械的閉塞による病態であり、酸素投与で改善するものではない。
- ×d. 静脈路確保
静脈路確保は救急外来で行ってもよい処置ではあるが、本例は循環動態が保たれており、輸液や静注薬を急いで必要とする状況ではない。頻脈や血圧上昇は疼痛と膀胱の過伸展によるもので、導尿で閉塞を解除すれば改善が期待できる。「まず行う」べき処置としては導尿が優先される。
- ×e. 利尿薬投与
尿閉は尿が作られないのではなく、作られた尿を排出できない状態である。利尿薬で尿量を増やすと膀胱がさらに拡張し、疼痛の増悪や膀胱の損傷を招くため、禁忌である。利尿薬が有効なのは体液過剰などで尿量を増やしたい場面であり、尿路の出口が閉塞している状況では用いない。
尿閉と無尿の違い
・尿閉：腎で尿は生成されているが、膀胱から排出できない状態。膀胱は拡張し、下腹部の膨隆・圧痛・緊満した腫瘤として触れる。超音波で膀胱内に多量の尿を確認できる。 ・無尿：1日尿量が100mL未満に減少した状態。腎前性（脱水、ショックなど）、腎性（急性尿細管壊死、急性糸球体腎炎など）、腎後性（両側尿管閉塞など）に分けられ、膀胱は空虚である。 両者の治療は正反対になりうるため、膀胱内の尿の有無を超音波で確認することが鑑別の第一歩である。
急性尿閉の主な原因と誘因
・原因：前立腺肥大症（高齢男性で最多）、前立腺癌、尿道狭窄、膀胱結石・凝血塊による閉塞、神経因性膀胱など。 ・誘因：飲酒、寒冷、長時間の排尿の我慢、抗コリン薬や総合感冒薬（抗ヒスタミン薬を含む）などの薬剤、便秘、術後・麻酔後など。
急性尿閉の初期対応
1. 超音波で膀胱内の尿貯留を確認する。 2. 尿道カテーテルで導尿し、閉塞を解除する。挿入困難なら恥骨上膀胱穿刺・膀胱瘻造設を行う。 3. 大量の尿が長期間貯留していた場合は、閉塞解除後に血尿や閉塞後利尿（多尿）を来すことがあり、尿量・電解質・血圧を観察する。 4. 背景疾患（前立腺肥大症など）を評価し、α1遮断薬などの薬物療法や手術療法を検討する。α1遮断薬を併用してカテーテルを抜去し、自排尿が回復するかを試みる方法も用いられる。
POINT
・下腹部正中の圧痛を伴う腫瘤＋排尿不能＝尿閉。超音波で尿の充満した膀胱を確認する。 ・急性尿閉でまず行うのは導尿（尿道カテーテル）。挿入困難なら恥骨上膀胱穿刺・膀胱瘻。 ・利尿薬は膀胱の過伸展を悪化させるため禁忌。 ・高齢男性の急性尿閉の背景は前立腺肥大症が最多で、飲酒・感冒薬（抗コリン作用）・寒冷などが誘因となる。