水を抜くには「引き戻す力」から―肝硬変の大量腹水で利尿薬の相棒になる輸液は？
第100回医師国家試験 C問題 第9問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，7～9の問いに答えよ。 66歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。 現病歴：20年前から慢性肝炎の診断で近医に通院中であった。3週前から下腹部が張る感じがあり，最近増強した。この1か月で体重が5kg増加した。 既往歴：25歳の時に十二指腸潰瘍の出血で輸血を受けた。 現症：意識は清明。身長166cm，体重60kg。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧146/60mmHg。眼球結膜に黄染を認める。手掌紅斑と胸部のくも状血管腫とを認める。腹部は全体的に膨隆し，緊満している。肝は触知せず，脾濁音界は拡大し，脾辺縁を触知する。下肢に浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ウロビリノゲン2＋，ビリルビン1＋，潜血（－）。血液所見：赤血球380万，Hb 11.9g/dL，Ht 37％，白血球3,500，血小板6万，プロトロンビン時間67％（基準80～120）。血液生化学所見：空腹時血糖92mg/dL，総蛋白5.3g/dL，アルブミン2.1g/dL，γ-グロブリン35.5％，尿素窒素8.3mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，アンモニア42μg/dL（基準18～48），総コレステロール130mg/dL，総ビリルビン4.7mg/dL，直接ビリルビン2.9mg/dL，AST 89U/L，ALT 45U/L，ALP 366U/L（基準260以下），γ-GTP 392U/L（基準8～50），Na 136mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 103mEq/L。免疫学所見：CRP 0.1mg/dL，HBs抗原（－），HCV抗体（＋），AFP 16ng/mL（基準20以下）。腹部超音波検査では大量の腹水の貯留を認め，肝辺縁は鈍化し，表面は不整，肝実質も不均一である。結節像は認めない。
利尿薬とともに投与するのに最も適切なのはどれか。
- a.5％ ブドウ糖液
- b.生理食塩液
- c.赤血球濃厚液
- d.新鮮凍結血漿
- e.アルブミン製剤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肝硬変の腹水は、門脈圧亢進、低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下、二次性アルドステロン症によるNa・水貯留が重なって生じます。治療の基本は塩分制限と利尿薬（スピロノラクトンを第一選択とし、必要に応じてフロセミドを併用）ですが、高度の低アルブミン血症を伴う難治性腹水ではアルブミン製剤を併用し、水を血管内に引き戻して利尿効果を高め、血管内脱水による腎障害を防ぎます。生理食塩液はNa負荷で腹水を悪化させ、5%ブドウ糖液は自由水負荷にしかならず、赤血球濃厚液は貧血、新鮮凍結血漿は凝固因子の補充が目的で、アルブミン補充には用いません。さらに難治例ではトルバプタン、CART、TIPS、肝移植などが検討されます。病態から治療を組み立て、血液製剤を「何を補うためか」で使い分ける視点は、臨床での適正な輸液・輸血の基礎になります。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
66歳男性。輸血歴とHCV抗体陽性から、輸血後C型肝炎を背景とした肝硬変と考えられる。黄疸、手掌紅斑、くも状血管腫、脾腫、血小板6万、超音波での肝表面不整・辺縁鈍化があり、肝予備能の低下した非代償性肝硬変である。大量腹水と下肢浮腫を認め、1か月で5kg体重が増えている。 治療を考えるうえで重要な検査値は次のとおりである。 ・アルブミン2.1g/dL: 高度の低アルブミン血症（基準はおよそ3.8～5.2g/dL）。 ・Hb 11.9g/dL: 軽度の貧血にとどまる。 ・プロトロンビン時間67%: 軽度の延長であり、出血症状はない。 ・Na 136mEq/L、クレアチニン0.7mg/dL: 電解質異常や腎機能障害はない。
設問の考え方
肝硬変の腹水は、門脈圧亢進に加えて、低アルブミン血症で血漿膠質浸透圧（血管内に水を引きとどめる力）が下がることによって生じる。治療の基本は塩分制限と利尿薬であるが、アルブミンが著しく低い状態では、利尿薬で血管内から水を除いても組織間や腹腔から血管内へ水が戻りにくい。そのため利尿薬の効果が不十分となるうえ、血管内脱水が進んで腎前性腎不全を起こしやすい。 そこで、高度の低アルブミン血症を伴う難治性の腹水では、利尿薬にアルブミン製剤を併用する。アルブミンで膠質浸透圧を高めると、腹腔や間質の水分が血管内に引き戻されて循環血液量が保たれ、腎血流が増えて利尿薬の効果が高まる。本例はアルブミン2.1g/dLと著明に低く、大量腹水もあるため、利尿薬とともにアルブミン製剤を投与するのが最も適切である。
選択肢考察
- ×a. 5％ ブドウ糖液
5%ブドウ糖液は、ブドウ糖が代謝されると実質的に自由水（電解質を含まない水）を与えることになり、高張性脱水の補正や水分補給に用いられる。膠質浸透圧を高める作用はなく、投与した水の多くは血管外へ移動するため、腹水を減らす効果はない。むしろ水分負荷によって希釈性の低Na血症や体液貯留を悪化させるおそれがあり、腹水治療に利尿薬と併用する意義はない。
- ×b. 生理食塩液
生理食塩液は0.9%のNaCl液であり、1Lあたり約9gの食塩に相当するNaを含む。肝硬変では腎臓でのNa・水の再吸収が亢進しているため、Naを負荷すると体内に水とともに貯留し、腹水・浮腫がさらに悪化する。塩分制限を行っている患者に投与するのは治療方針と矛盾し、不適切である。
- ×c. 赤血球濃厚液
赤血球濃厚液は、貧血により組織への酸素供給が不足する場合に投与する。慢性貧血では一般にHb 7g/dL前後が輸血を考える目安である。本例のHbは11.9g/dLと軽度の低下にとどまり、消化管出血などの急性出血もないため、輸血の適応はない。また、赤血球輸血は腹水を改善する効果をもたない。
- ×d. 新鮮凍結血漿
新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma: FFP）は、凝固因子の補充を目的として、凝固因子の欠乏による出血がある場合や、観血的処置の前に出血予防が必要な場合に用いる。本例のプロトロンビン時間67%は軽度の延長にとどまり（FFPの投与を考える目安はPT活性30%以下、またはPT-INR 2.0以上）、出血症状もない。また、FFPはアルブミンの補充や栄養補給を目的に用いてはならないとされており、低アルブミン血症や腹水の治療に使うのは不適切である。含まれるアルブミン量も少なく、容量やNaの負荷が大きいうえ、輸血に伴う感染症やアレルギーの危険もある。
- ○e. アルブミン製剤
本例はアルブミン2.1g/dLと高度の低アルブミン血症があり、血漿膠質浸透圧の低下が大量腹水の一因となっている。アルブミン製剤を投与すると膠質浸透圧が上がり、腹腔や間質の水分が血管内へ引き戻されて循環血液量が保たれる。これにより腎血流が維持され、利尿薬（抗アルドステロン薬やループ利尿薬）の効果が高まるとともに、利尿薬による血管内脱水や腎機能障害を防ぐことができる。このため、低アルブミン血症を伴う難治性の腹水では、利尿薬とアルブミン製剤の併用が有効である。
肝硬変に伴う腹水の治療
①塩分制限: 食塩1日5～7g程度。 ②利尿薬: 肝硬変では二次性アルドステロン症があるため、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）を第一選択とし、効果が不十分ならループ利尿薬（フロセミド）を併用する。ループ利尿薬単独では低K血症をきたし、肝性脳症を誘発しやすいため注意する。 ③バソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン）: 腎集合管での水の再吸収を抑え、Naを失わずに水を排泄させる。従来の利尿薬で効果が不十分な腹水に用いられ、現在は治療手順の中に組み込まれている。 ④アルブミン製剤: 高度の低アルブミン血症を伴う難治性の腹水で、利尿薬と併用する。また、大量の腹水を穿刺で抜いた後の循環不全の予防や、特発性細菌性腹膜炎・肝腎症候群の治療にも用いられる。 ⑤難治性腹水への対応: 腹水穿刺排液（大量に抜く場合はアルブミンを補充する）、腹水濾過濃縮再静注法（cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy: CART、抜いた腹水を濾過・濃縮して自己のアルブミンを静注で戻す方法）、腹腔-静脈シャント、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS）、肝移植などがある。
血液製剤の使い分け
・赤血球濃厚液: 貧血による酸素運搬能の低下を補う。 ・新鮮凍結血漿: 凝固因子を補う。アルブミン補充や栄養補給には用いない。 ・アルブミン製剤: 膠質浸透圧の維持と循環血液量の確保に用いる。栄養補給（蛋白源）の目的では用いない。 ・血小板濃厚液: 血小板減少に伴う出血の治療や予防に用いる。
POINT
・肝硬変の腹水治療の基本は、塩分制限と利尿薬（抗アルドステロン薬を第一選択とし、ループ利尿薬を併用）である。 ・高度の低アルブミン血症を伴う難治性の腹水では、利尿薬にアルブミン製剤を併用し、膠質浸透圧を上げて利尿効果を高める。 ・生理食塩液はNa負荷となり腹水を悪化させる。 ・新鮮凍結血漿は凝固因子の補充が目的であり、アルブミン補充や栄養補給に使ってはならない。 ・利尿薬で効果不十分な場合はトルバプタンを加え、さらに難治ならCART、TIPSなどを考慮する。