肝硬変の食事で一番に気をつけるのは？―腹水がある患者で「塩」を控える理由
第100回医師国家試験 C問題 第8問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，7～9の問いに答えよ。 66歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。 現病歴：20年前から慢性肝炎の診断で近医に通院中であった。3週前から下腹部が張る感じがあり，最近増強した。この1か月で体重が5kg増加した。 既往歴：25歳の時に十二指腸潰瘍の出血で輸血を受けた。 現症：意識は清明。身長166cm，体重60kg。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧146/60mmHg。眼球結膜に黄染を認める。手掌紅斑と胸部のくも状血管腫とを認める。腹部は全体的に膨隆し，緊満している。肝は触知せず，脾濁音界は拡大し，脾辺縁を触知する。下肢に浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ウロビリノゲン2＋，ビリルビン1＋，潜血（－）。血液所見：赤血球380万，Hb 11.9g/dL，Ht 37％，白血球3,500，血小板6万，プロトロンビン時間67％（基準80～120）。血液生化学所見：空腹時血糖92mg/dL，総蛋白5.3g/dL，アルブミン2.1g/dL，γ-グロブリン35.5％，尿素窒素8.3mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，アンモニア42μg/dL（基準18～48），総コレステロール130mg/dL，総ビリルビン4.7mg/dL，直接ビリルビン2.9mg/dL，AST 89U/L，ALT 45U/L，ALP 366U/L（基準260以下），γ-GTP 392U/L（基準8～50），Na 136mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 103mEq/L。免疫学所見：CRP 0.1mg/dL，HBs抗原（－），HCV抗体（＋），AFP 16ng/mL（基準20以下）。腹部超音波検査では大量の腹水の貯留を認め，肝辺縁は鈍化し，表面は不整，肝実質も不均一である。結節像は認めない。
過剰摂取に最も注意するのはどれか。
- a.ビタミン
- b.糖質
- c.蛋白質
- d.脂肪
- e.塩分
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
非代償性肝硬変では、有効循環血液量の減少によりレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系や抗利尿ホルモンが活性化し、腎でのNa・水の再吸収が亢進しているため、塩分の過剰摂取は腹水・浮腫を直接悪化させます。腹水がある場合は食塩を1日5〜7g程度に制限し、スピロノラクトンを中心とした利尿薬を併用するのが基本です。蛋白質の制限は肝性脳症（蛋白不耐症）がある場合に限られ、脳症のない肝硬変ではサルコペニアを防ぐため十分な蛋白質を確保し、夜間の飢餓を防ぐ就寝前軽食も推奨されます。「腹水なら塩分、脳症なら蛋白質」と、その患者でいま問題になっている病態から食事管理の優先順位を判断する視点は、肝硬変診療の基本となります。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
66歳男性。輸血歴とHCV抗体陽性から、輸血後C型肝炎が20年以上かけて進行した肝硬変と考えられる。黄疸、手掌紅斑、くも状血管腫、脾腫、血小板6万、アルブミン2.1g/dL、プロトロンビン時間67%、総ビリルビン4.7mg/dL、超音波での肝表面不整・辺縁鈍化から、肝予備能が大きく低下した非代償性肝硬変である。1か月で5kgの体重増加、腹部の緊満、下肢浮腫は、大量の腹水と浮腫による体液貯留を示している。 一方、意識は清明で、アンモニアは42μg/dL（基準18～48）と基準内であり、現時点で肝性脳症を疑う所見はない。発熱や炎症反応上昇もない。
設問の考え方
非代償性肝硬変の食事管理で問題となるのは、主に①腹水・浮腫の増悪と、②肝性脳症の誘発である。どちらを優先して注意するかは、その患者でいま何が問題になっているかで判断する。 本例で前面に出ているのは大量腹水と浮腫である。肝硬変では、内臓血管の拡張によって有効循環血液量が減り、レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系（RAA系）が活性化して、腎臓でNaと水の再吸収が高まっている。この状態でNa（塩分）を多くとると、体内にNaとそれに伴う水がそのまま蓄積し、腹水と浮腫がさらに増える。したがって最も注意すべき過剰摂取は塩分であり、塩分制限は利尿薬と並ぶ肝硬変性腹水の治療の基本である。 蛋白質の過剰摂取は肝性脳症の誘因となるが、本例では脳症の徴候がなく、高度の低アルブミン血症があるため、むしろ栄養状態の維持のために必要量の蛋白質を確保すべき状況である。
選択肢考察
- ×a. ビタミン
肝硬変では、食事摂取量の低下、胆汁排泄の障害による脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の吸収低下、肝での貯蔵能の低下などにより、ビタミンはむしろ不足しやすい。ビタミンAの大量摂取には肝毒性があるが、通常の食事管理でビタミンの過剰摂取が腹水や肝性脳症を悪化させることはなく、本例で最も注意すべき項目ではない。
- ×b. 糖質
肝硬変ではインスリン抵抗性などにより耐糖能異常（肝性糖尿病）を伴いやすく、糖質のとりすぎによる食後高血糖には一定の配慮が必要である。しかし、肝のグリコーゲン貯蔵量が減っているため、空腹が続くとすぐに飢餓状態となり、筋蛋白や脂肪の分解が進む。このため糖質を適切に摂取させ、就寝前軽食（late evening snack: LES）で夜間の飢餓を防ぐことが推奨される。本例の空腹時血糖は92mg/dLと正常で、糖質の過剰摂取は腹水の増悪にも直接結びつかず、最も注意すべきものではない。
- ×c. 蛋白質
蛋白質を過剰に摂取すると、腸内細菌による分解でアンモニアなどが多く生じ、肝での処理が追いつかないと肝性脳症を誘発しうる。しかし本例は意識清明で、アンモニア42μg/dLと基準内であり、肝性脳症は認められない。むしろアルブミン2.1g/dLと高度の低アルブミン血症があり、蛋白質の不足は低栄養やサルコペニア（筋肉量の減少）を招き、予後を悪化させる。脳症のない肝硬変では、蛋白質は制限せず必要量を摂取させるのが現在の考え方である。脳症があり蛋白不耐症がある場合に限って低蛋白食とし、分岐鎖アミノ酸（branched-chain amino acids: BCAA）製剤で補う。
- ×d. 脂肪
胆汁うっ滞が強い場合には脂肪の消化吸収が低下するため、脂肪のとりすぎは下痢などの原因となりうるが、極端な制限は必要なエネルギーや脂溶性ビタミンの不足を招く。脂肪の過剰摂取が腹水や肝性脳症を直接悪化させるわけではなく、本例で最も注意すべきものではない。
- ○e. 塩分
肝硬変では有効循環血液量の減少によりRAA系や交感神経系、抗利尿ホルモンが活性化し、腎臓でのNa・水の再吸収が亢進している。そのため塩分を過剰に摂取すると、Naとともに水が体内に貯留し、腹水と浮腫が増悪する。本例は大量腹水と下肢浮腫を認め、1か月で5kg体重が増えていることから、体液の貯留が現在の最大の問題であり、塩分の過剰摂取に最も注意する必要がある。肝硬変性腹水の治療では、食塩摂取を1日5～7g程度に制限し、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）を中心とした利尿薬を併用するのが基本である。
非代償性肝硬変の栄養管理の要点
・エネルギー: 耐糖能異常の有無に配慮しつつ、体重1kgあたり25～35kcal/日程度を目安に不足しないようにする。 ・塩分: 腹水・浮腫がある場合は食塩を1日5～7g程度に制限する。過度な塩分制限は食欲低下や低栄養を招くため、厳しすぎる制限は避ける。 ・蛋白質: 肝性脳症がなければ制限せず、体重1kgあたり1.0～1.5g/日程度を確保する。蛋白不耐症（蛋白摂取で脳症が悪化する状態）がある場合は低蛋白食とし、BCAA製剤やBCAAを強化した肝不全用経腸栄養剤で補う。 ・就寝前軽食（LES）: 肝硬変では肝のグリコーゲン貯蔵が乏しく、一晩の絶食でも健常者の数日の絶食に相当する飢餓状態になる。200kcal程度の軽食を就寝前にとり、夜間の飢餓を防ぐ。 ・水分: 通常は厳しく制限しないが、希釈性の低Na血症（血清Naが125mEq/L程度以下）がある場合は水分制限を考慮する。 ・その他: C型肝硬変では、肝に鉄が蓄積して酸化ストレスを増やすことから、鉄の過剰摂取を控えることが推奨される。飲酒は禁止する。
肝性脳症の誘因
高蛋白食、消化管出血（血液中の蛋白が腸内で分解される）、便秘、感染症、脱水、利尿薬の過量による低K血症・アルカローシス、鎮静薬の使用などがある。治療には誘因の除去、合成二糖類（ラクツロース）、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）、BCAA製剤などを用いる。
POINT
・肝硬変の腹水・浮腫の管理の基本は、塩分制限（1日5～7g程度）と利尿薬（抗アルドステロン薬を中心にループ利尿薬を併用）である。 ・蛋白質の制限は肝性脳症（蛋白不耐症）がある場合に限る。脳症のない肝硬変では、低栄養・サルコペニアを防ぐため蛋白質を十分に摂取させる。 ・肝硬変では夜間の飢餓を防ぐ就寝前軽食（LES）が推奨される。 ・食事で何を最も制限すべきかは、その患者で問題になっている病態（腹水か、肝性脳症か）で判断する。