「まず切る」が正解になる理由―遠隔転移のない子宮体癌の治療戦略
第100回医師国家試験 C問題 第24問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，22～24の問いに答えよ。 65歳の女性。閉経後の性器出血を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から少量の性器出血が持続し，2週前から増量している。3回経妊，3回経産。閉経52歳。 既往歴：60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：身長157cm，体重68kg。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧148/88mmHg。表在リンパ節に腫大を認めない。心音と呼吸音とは正常である。腹部は平坦で，腫瘤を触れない。下肢に浮腫を認めない。内診で腟分泌物は暗赤色，中等量。子宮腟部に異常を認めない。双合診で子宮体部は鵞卵大に腫大しているが，付属器は触れない。直腸診で子宮傍組織は軟らかい。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球316万，Hb 10.2g/dL，Ht 31％，白血球6,400，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.8g/dL，尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，AST 18U/L，ALT 14U/L，LD 248U/L（基準176～353）。免疫学所見：CEA 3.7ng/mL（基準5以下），CA19-9 33U/mL（基準37以下），CA125 248U/mL（基準35以下）。子宮頸部細胞診クラスⅠ。胸部エックス線撮影で異常を認めない。経腟超音波写真を示す。
全身検索で遠隔転移を認めなかった。 治療法として最も適切なのはどれか。
- a.手術
- b.抗癌化学療法
- c.温熱療法
- d.放射線治療
- e.ホルモン療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
遠隔転移がなく手術に耐えられる子宮体癌では、手術が治療の第一選択です。子宮体癌の多くは腺癌である類内膜癌で、扁平上皮癌が主体の子宮頸癌ほど放射線や抗癌薬への感受性が高くないためです。標準術式は子宮全摘出術と両側付属器摘出術、腹腔細胞診で、リスクに応じてリンパ節郭清を加え、手術は治療と同時に進行期確定の役割も担います。化学療法は術後補助療法や進行・再発例、放射線治療は手術不能例や術後補助療法、高用量MPAによるホルモン療法は若年者の妊孕性温存や進行・再発例に用いられ、温熱療法は標準治療ではありません。組織型と治療感受性から治療法を選ぶという視点は、子宮頸癌との対比を含め、婦人科腫瘍の理解の土台になります。
解答・解説
正解はaです
症例の整理
65歳女性。閉経後出血、肥満（BMI約27.6）・高血圧という危険因子、子宮体部の腫大、経腟超音波での子宮内膜の異常肥厚があり、子宮頸部細胞診は陰性で子宮腟部は正常である。これらから子宮体癌（子宮内膜癌）が疑われ、内膜の組織検査で悪性所見が確認された。直腸診で子宮傍組織は軟らかく、全身検索でも遠隔転移は認められていない。CA125高値は子宮外への進展の可能性を示唆するが、それも手術で評価・切除の対象となる範囲である。
設問の考え方
子宮体癌の多くは類内膜癌（腺癌）であり、放射線や抗癌薬への感受性は扁平上皮癌が主体の子宮頸癌ほど高くない。そのため、遠隔転移がなく手術に耐えられる全身状態であれば、手術が第一選択となる。子宮体癌は手術進行期分類を採用しており、手術は治療であると同時に、摘出標本・リンパ節・腹腔細胞診の病理所見から正確な進行期と再発リスクを決める役割も担う。本例は高血圧と軽度の腎機能低下はあるものの、手術を妨げるほどの合併症はない。 標準術式は、子宮全摘出術（頸部間質浸潤が疑われれば準広汎・広汎子宮全摘出術）＋両側付属器摘出術を基本とし、腹腔細胞診を行い、リスクに応じて骨盤リンパ節郭清・傍大動脈リンパ節郭清（または生検）を加える。術後の病理所見で再発リスクが中〜高と判断されれば、補助療法（日本では化学療法が主体、施設により放射線療法）を追加する。
選択肢考察
- ○a. 手術
遠隔転移がなく、子宮傍組織も軟らかいことから、切除可能な病変と判断できる。子宮体癌の初回治療の原則は手術であり、腫瘍を切除すると同時に、摘出物の病理検査によって筋層浸潤の深さ、頸部間質浸潤、付属器転移、リンパ節転移、腹腔細胞診などを確認して進行期を確定し、術後補助療法の要否を決める。したがって本例で最も適切な治療である。
- ×b. 抗癌化学療法
子宮体癌に対する化学療法（ドキソルビシン＋シスプラチンのAP療法、パクリタキセル＋カルボプラチンのTC療法など）は、術後の再発リスクが中〜高の症例に対する補助療法、手術で取りきれなかった例、進行・再発例に用いられる。近年では進行・再発例に免疫チェックポイント阻害薬も用いられるようになった。遠隔転移のない切除可能例に初回治療として単独で行うものではない。
- ×c. 温熱療法
腫瘍組織を加温して細胞障害をもたらす治療で、放射線療法や化学療法の効果を高める目的で併用されることがある。しかし子宮体癌に対する有効性は確立しておらず、標準治療には含まれない。根治を目指せる切除可能な本例で選択する治療ではない。
- ×d. 放射線治療
子宮体癌の大半を占める腺癌は、扁平上皮癌に比べて放射線感受性が低い。そのため放射線治療は、高齢や重篤な合併症で手術ができない症例に対する根治的治療（外部照射＋腔内照射）、術後の補助療法、再発例の局所治療などに用いられる。手術可能な本例で第一選択とはならない。
- ×e. ホルモン療法
高分化の類内膜癌はプロゲステロン受容体を発現していることが多く、黄体ホルモン製剤（高用量メドロキシプロゲステロン酢酸エステル：MPA）で増殖を抑えることができる。適応は、妊孕性温存を強く希望する若年女性の子宮内膜異型増殖症や筋層浸潤のない高分化型のⅠA期相当の類内膜癌、ならびに進行・再発例である。根治性は手術に劣り、血栓症の副作用もあるため、65歳で妊孕性温存の必要がない本例の初回治療としては適切でない。
子宮体癌の治療の全体像
・初回治療：手術が原則。子宮全摘出術（単純・準広汎・広汎）＋両側付属器摘出術＋腹腔細胞診、必要に応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清。早期例では腹腔鏡下手術やロボット支援手術も行われる。 ・術後補助療法：病理所見（組織型、分化度、筋層浸潤の深さ、脈管侵襲、頸部間質浸潤、リンパ節転移など）から再発リスクを低・中・高に分類し、中・高リスクでは化学療法または放射線療法を追加する。 ・手術不能例：放射線治療（外部照射＋腔内照射）が中心。 ・進行・再発例：化学療法、ホルモン療法、免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブなど）、分子標的薬の併用など。 ・妊孕性温存療法：子宮内膜異型増殖症や、筋層浸潤のないⅠA期の高分化類内膜癌で、強く妊孕性温存を希望する若年者に高用量MPA療法を行い、治療後は内膜組織診で効果を確認する。再発が多いため、挙児後は子宮摘出が勧められる。
子宮頸癌との比較
子宮頸癌は扁平上皮癌が多く放射線感受性が高いため、Ⅰ〜Ⅱ期では手術と放射線治療（同時化学放射線療法）がともに選択肢となり、Ⅲ〜ⅣA期では同時化学放射線療法が標準である。これに対し子宮体癌は腺癌が主体で、手術が治療の中心となる点が大きく異なる。
POINT
・遠隔転移のない子宮体癌の第一選択は手術（子宮全摘出術＋両側付属器摘出術＋腹腔細胞診、必要に応じてリンパ節郭清）。 ・子宮体癌は手術進行期分類であり、手術は治療と進行期決定を兼ねる。 ・腺癌が主体のため放射線感受性は低く、放射線治療は手術不能例や術後補助療法に用いる。 ・化学療法は術後補助療法や進行・再発例に用いる。 ・ホルモン療法（高用量MPA）は若年者の妊孕性温存療法や進行・再発例に限られる。