出血1,900mLは「何割」か―体重から循環血液量を見積もる麻酔科医の暗算術
第100回医師国家試験 C問題 第1問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，1～3の問いに答えよ。 70歳の男性。肺癌の手術目的で入院した。 現病歴：3か月前から咳が出現した。近医にて胸部エックス線撮影，胸部CTおよび気管支鏡検査を受け，左上葉原発の肺癌と診断された。 既往歴：38歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。40歳から腎不全に対して週3回の血液透析を受け，無尿で経過している。 現症：身長165cm，体重60kg。脈拍64/分，整。血圧148/88mmHg。皮膚は乾燥し，左前腕に内シャントを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球380万，Hb 10.1g/dL，Ht 35％，白血球6,800，血小板32万。血液生化学所見：尿素窒素72mg/dL，クレアチニン7.6mg/dL，Na 140mEq/L，K 5.1mEq/L，Cl 104mEq/L。心電図上，洞調律であり虚血を疑う所見はない。手術前日に血液透析を受けた。 手術・麻酔経過：右側臥位にて左肺上葉切除術を予定した。麻酔は全身麻酔で換気は左右分離肺換気で行った。開胸操作までは脈拍64/分，血圧160/96mmHg前後で推移したが，胸腔内操作が始まって1時間後，肺動脈からの出血が始まり，電解質液，代用血漿製剤1,000mLを投与した。10分後，出血量が1,900mLを超え，血圧が64/48mmHgへと低下した。赤血球濃厚液1,600mLを急速に輸血したところ，心電図上T波が尖鋭化し心室細動となった。純酸素による両肺換気，術者による心マッサージ，電気的除細動によって3分後に回復し，リドカイン1mg/kg/時間と塩酸ドパミン5 μg/kg/分の持続投与で，以後洞調律で安定した。心拍再開後の瞳孔径は左右とも2mmであり，麻酔からの覚醒に問題はなかった。心室細動時の動脈血ガス分析（両肺換気，100％ 酸素）ではpH 7.30，PaO2 592Torr，PaCO2 37Torr，BE －6.5mEq/L。Hb 9.6g/dLであった。
急速輸血を開始した時の出血量は患者の推定循環血液量の約何パーセントか。
- a.10％
- b.20％
- c.30％
- d.40％
- e.50％
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
成人の循環血液量は体重の約7～8％（70～80mL/kg、体重の約1/13）と見積もり、体重60kgなら約4,500mLとなります。出血量1,900mLはその約40％で、少なく見積もっても45％程度にとどまるため、選択肢では40％が最も適切です。循環血液量の30～40％を超える急速な出血では代償機構が破綻して血圧が低下し、本症例の収縮期血圧60mmHg台への低下とも整合します。循環血液量は性別・年齢・体格で異なり、小児では少量の出血でも割合が大きくなる点に注意が必要です。大量輸血では高カリウム血症や低カルシウム血症などの合併症も伴うため、出血量を循環血液量に対する割合で素早く評価する力は、術中管理や救急診療の判断の土台になります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
70歳男性。約30年間、週3回の血液透析を受けている無尿の慢性腎不全患者で、左上葉肺癌に対して左肺上葉切除術が行われた。術中に肺動脈から出血し、電解質液と代用血漿製剤を計1,000mL投与したが、10分後には出血量が1,900mLを超えて血圧64/48mmHgのショック状態となった。そこで赤血球濃厚液1,600mLが急速輸血され、その後T波の尖鋭化から心室細動に至っている。この経過は、透析患者に大量輸血を行ったことによる高カリウム血症を強く示唆する（連問の2問目以降で扱われる）。
本問の考え方
問われているのは、急速輸血を始めた時点の出血量（約1,900mL）が、この患者の推定循環血液量の何％にあたるかである。 成人の循環血液量は体重の約7～8％（体重1kgあたり約70～80mL、あるいは体重の約1/13）と見積もる。血液の比重はほぼ1なので、体重kgの値をそのままmLへ換算できる。
計算
推定循環血液量 = 60kg × 75mL/kg ≒ 4,500mL （幅をみると 60 × 70 = 4,200mL ～ 60 × 80 = 4,800mL、1/13として計算すると 60,000 ÷ 13 ≒ 4,600mL） 出血量の割合 = 1,900 ÷ 4,500 × 100 ≒ 42％ （4,200mLとすれば約45％、4,800mLとすれば約40％） いずれの見積もりでも約40％となり、選択肢の中で最も近いのは40％である。 この割合は、収縮期血圧が64mmHgまで低下しているという臨床像とも合う。循環血液量の30～40％を超える急速な出血では代償機構が破綻し、明らかな血圧低下が起こるためである。
選択肢考察
- ×a. 10％
推定循環血液量約4,500mLの10％は約450mLである。これは献血1回分（400mL）程度の出血にあたり、健常成人ならほぼ無症状で経過する量である。1,900mLの出血とは大きく隔たっており、また本症例のショック状態とも一致しない。
- ×b. 20％
20％は約900mLにあたる。この程度の出血では頻脈や軽い起立性の血圧変動はみられても、臥位の収縮期血圧が60mmHg台まで下がることは通常ない。実際の出血量1,900mLの半分に満たない。
- ×c. 30％
30％は約1,350mLである。1,900mLはこれを500mL以上上回っており、割合を過小に見積もっている。循環血液量を体重の7～8％として計算すれば、30％にはならない。
- ○d. 40％
体重60kgの推定循環血液量は60 × 70～80mL/kg ≒ 4,200～4,800mL（中央値約4,500mL）である。出血量1,900mLはその約40～45％にあたり、選択肢の中で最も近い。循環血液量の40％前後の急速な出血は重度の出血性ショックを引き起こす量であり、血圧64/48mmHgへの低下という経過とも矛盾しない。
- ×e. 50％
50％は約2,250mLに相当する。循環血液量を最も少なく見積もった4,200mLで計算しても割合は約45％であり、50％には届かない。したがって40％の方が適切である。
循環血液量の目安
・成人男性：体重の約7～8％（約70～80mL/kg）。一般に「体重の1/13」とも表現される。 ・成人女性：男性よりやや少なく、約65～70mL/kg。 ・新生児：約80～90mL/kg、乳児：約75～80mL/kg。体重に対する割合は小児ほど大きい。 ・高齢者や肥満者では、実体重あたりの循環血液量はやや少なめになる（脂肪組織は血流が少ないため）。
出血量と臨床症状（外傷初期診療の出血性ショック分類に基づく目安）
・循環血液量の15％未満：症状はほぼない。 ・15～30％：頻脈、脈圧の減少、軽度の不安がみられる。血圧は保たれることが多い。 ・30～40％：明らかな頻脈と血圧低下、尿量減少、意識の変容が出現する。 ・40％超：著明な血圧低下と意識レベルの低下を伴う、生命を脅かす状態となる。
術中の大量出血への対応
・まず晶質液（電解質液）や膠質液（代用血漿製剤、アルブミン製剤など）で循環血液量を補い、Hb値や出血の勢いに応じて赤血球液を投与する。 ・大量出血では、赤血球液だけでなく新鮮凍結血漿や血小板濃厚液を早期から組み合わせ、希釈による凝固障害を防ぐ。 ・大量輸血に伴う合併症として、高カリウム血症、低カルシウム血症（抗凝固剤のクエン酸がカルシウムと結合するため）、低体温、希釈性の凝固障害、代謝性アシドーシスなどに注意する。本症例のような透析患者では、とくに高カリウム血症が起こりやすい。
POINT
・成人の循環血液量は体重の約7～8％（約70～80mL/kg、体重の約1/13）。 ・体重60kgなら約4,500mL。出血1,900mLは約40％にあたる。 ・循環血液量の30～40％を超える急速な出血では血圧が低下し、重度の出血性ショックとなる。 ・透析患者への急速・大量輸血では、高カリウム血症による致死性不整脈に警戒する。