床でも手でもなく「空気」を断つ―排菌結核患者の二次感染予防

問われているテーマ

排菌している肺結核患者（喀痰の抗酸菌塗抹検査が陽性などで、周囲に菌を出している状態）から他者への感染をどう防ぐかという、感染経路に応じた対策の選択を問う問題である。

結核の感染経路

結核は空気感染（飛沫核感染）で広がる。患者が咳やくしゃみ、会話をすると結核菌を含む飛沫が放出され、その水分が蒸発すると直径5μm以下の軽い粒子（飛沫核）になる。飛沫核は長時間空中を漂い、気流に乗って離れた場所まで運ばれ、吸い込まれると肺胞まで到達して感染が成立する。 一方、床や壁、衣類などに付着した菌は、再び空中に舞い上がって肺胞に届くような飛沫核にはなりにくく、実際上の感染源とはならない。また、手指を介した接触感染や、便・尿を介した感染も、肺結核の伝播経路としては問題にならない。

考え方

したがって対策の中心は「空気を介した拡散を断つこと」であり、具体的には(1)空気の流れの管理（陰圧個室、十分な換気、HEPAフィルター）、(2)発生源での飛沫の抑制（患者のサージカルマスク着用、咳エチケット）、(3)吸入の防止（医療従事者・面会者のN95マスク着用）の3つである。選択肢のうち、空気の流れを管理して飛沫核を病室外へ出さない対策が最も適切である。環境消毒や排泄物消毒、手指消毒は、結核の二次感染予防に特有の対策ではない。

感染経路別予防策

標準予防策（すべての患者に適用：手指衛生、個人防護具、咳エチケットなど）に加え、感染経路に応じて以下を追加する。 ・空気感染予防策：結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）。陰圧個室への収容、医療従事者はN95マスクを着用する。麻疹・水痘は抗体を有する職員が担当する。 ・飛沫感染予防策：インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎、百日咳、マイコプラズマ、髄膜炎菌など。直径5μmより大きい飛沫が1〜2m程度の範囲に飛ぶため、個室または十分な距離をとり、サージカルマスクを着用する。 ・接触感染予防策：MRSA、多剤耐性菌、クロストリディオイデス・ディフィシル、ノロウイルス、疥癬など。手袋・ガウンを用い、器具を専用化する。芽胞を作るC. difficileやノロウイルスにはアルコールが効きにくく、流水と石けんによる手洗いが重要である。

排菌のある結核患者への対応

・喀痰塗抹陽性の肺結核は感染症法の2類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。まん延防止のため、都道府県知事は結核病床をもつ医療機関への入院を勧告できる。 ・患者が病室外へ出る場合はサージカルマスクを着用させる。 ・接触者には保健所が接触者健診（インターフェロンγ遊離試験〈IGRA〉、胸部X線など）を行い、潜在性結核感染症と判断されればイソニアジドなどによる治療を行う。 ・退院の目安は、2週間以上の標準的化学療法の実施、咳などの臨床症状の改善、異なる日の喀痰検査（塗抹または培養）で3回連続陰性であることなどである。