癌は直腸のすぐ隣にいる―解剖から導く前立腺針生検のルート

前立腺癌の確定診断は、前立腺組織を採取して病理学的に癌を証明することで行う。PSA（前立腺特異抗原）高値や直腸診で硬結を触れる、MRIで癌を疑う病変があるといった所見は、いずれも生検の適応を決める材料にすぎない。 前立腺は骨盤の深部にあり、膀胱の直下で尿道を取り囲み、後面は直腸前壁と接している。このため、直腸の中に入れた超音波プローブ（経直腸的超音波、TRUS）で前立腺をすぐ近くから鮮明に描出でき、画像を見ながら生検針を狙った部位に正確に刺せる。さらに、前立腺癌の約70%は直腸側に位置する辺縁域（peripheral zone、いわゆる外腺）から発生するため、直腸側から穿刺すれば病変の多い部位に最短距離で届く。 こうした解剖学的な理由から、前立腺針生検は超音波ガイド下に経直腸的、または経会陰的（陰嚢と肛門の間の皮膚から穿刺する方法）に行うのが標準である。選択肢のなかで標準的な方法に当たるのは経直腸的生検である。

前立腺の区域と疾患

前立腺は、主に辺縁域（peripheral zone）、移行域（transition zone）、中心域（central zone）に分けられる。前立腺癌の約70%は辺縁域から、約20%は移行域から発生する。一方、前立腺肥大症は尿道を取り囲む移行域から発生する。辺縁域は直腸側にあるため、直腸診で硬結として触れやすく、経直腸的なアプローチで組織をとりやすい。

前立腺生検の2つの経路

1. 経直腸的生検：直腸内に超音波プローブを入れ、直腸壁越しに穿刺する。手技が簡便で、局所麻酔で行える。直腸内の細菌が入り込むため、発熱を伴う感染症（急性前立腺炎、敗血症）が最大の合併症であり、抗菌薬の予防投与が必要である。 2. 経会陰的生検：会陰部の皮膚から穿刺し、経直腸的超音波で針の位置を確認する。腸管を通らないため感染が少なく、前立腺の腹側（前方）や尖部の病変にも届きやすい。脊椎麻酔や全身麻酔を用いることが多い。近年は感染の少なさから、経会陰的生検を選ぶ施設が増えている。

生検の主な合併症

血尿、血精液症（精液に血が混じる）、直腸出血、尿閉、感染症（前立腺炎・敗血症）など。

生検の適応と結果の評価

PSA高値（一般に4 ng/mLを超える場合）、直腸診での異常、画像検査（特にMRI）での異常が適応となる。採取した組織は、癌の悪性度を示すグリソンスコア（Gleason score）で評価し、治療方針の決定に用いる。