「砂をかむような味」の正体―身体症状の陰に隠れたうつ病を一問で見抜く

所見の整理

・45歳の男性で、数か月前から食欲不振と倦怠感が続いている。 ・「食べ物が砂をかむような味しかしない」と話しており、味わいが感じられない状態である。これは単なる胃腸症状ではなく、うつ病でよくみられる訴えである。 ・2か月で体重が67kgから63kgへ4kg（約6％）減っている。 ・上部消化管造影、胸部エックス線、血液・生化学検査はすべて正常で、食欲不振や体重減少を説明できる身体疾患は見つかっていない。健胃薬も効いていない。 ・朝早く目が覚めて、その後眠れない（早朝覚醒）。

診断への考え方

身体の検査で異常がないのに、食欲低下、体重減少、倦怠感（気力の低下）、早朝覚醒が続いている。うつ病でよくみられる身体症状と睡眠障害の組み合わせであり、うつ病（大うつ病性障害）が最も疑われる。中年男性では、気分の落ち込みを自分から話さず、食欲不振やだるさ、不眠などの身体症状を訴えて内科を受診することが多い。そのため内科医がうつ病に気づけるかが重要になる。 うつ病の診断（DSM-5）には、2つの中核症状のうち少なくとも1つが必要である。 1) 抑うつ気分（ほぼ一日中、ほぼ毎日続く気分の落ち込み） 2) 興味または喜びの著しい減退（以前楽しめていたことが楽しめない、何にも関心が持てない） 本例では身体症状と睡眠障害はそろっているが、中核症状がまだ確かめられていない。したがって、診断に最も重要なのは中核症状の有無を確かめる質問である。「楽しく過ごす時間はありますか」は、2つ目の中核症状である興味・喜びの喪失を直接確かめる質問である。

うつ病（大うつ病性障害）の診断基準（DSM-5の概要）

以下の9症状のうち5つ以上が同じ2週間の間に存在し、そのうち少なくとも1つは①または②である。 ①抑うつ気分 ②興味または喜びの著しい減退 ③食欲の減退・増加、または著しい体重の減少・増加（1か月で5％以上が目安） ④不眠（特に早朝覚醒）または過眠 ⑤精神運動焦燥または制止（動きや考えがいらいらと落ち着かない、または遅くなる） ⑥疲労感、または気力の減退 ⑦無価値感、または過剰・不適切な罪責感 ⑧思考力・集中力の減退、決断困難 ⑨死についての反復思考、自殺念慮・自殺企図 さらに、これらの症状で強い苦痛や社会的・職業的な機能障害が生じていることと、物質や他の医学的疾患によるものでないことが必要である。 本例では③食欲低下・体重減少、④早朝覚醒、⑥倦怠感がすでにそろっており、中核症状（①または②）を確認することが診断の鍵となる。

うつ病でよくみられる特徴

・日内変動：朝に最も調子が悪く、夕方になると少し楽になる。 ・睡眠障害：早朝覚醒が典型的である。入眠困難や中途覚醒もみられる。 ・身体症状：食欲不振、体重減少、全身倦怠感、便秘、頭痛、肩こり、性欲低下など。身体症状が前面に出て抑うつ気分が目立たないものを「仮面うつ病」と呼ぶことがある（現在の正式な診断名ではない）。 ・自殺の危険：うつ病を疑ったら必ず希死念慮を確認する。治療の始まりや回復してくる時期にも自殺の危険が高まることに注意する。

スクリーニングの工夫

プライマリケアでは「この1か月、気分が沈んだり憂うつな気持ちになったりすることがよくありましたか」「この1か月、どうも物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか」という2つの質問（二質問法）が広く用いられている。どちらかに当てはまれば、うつ病の可能性を考えて詳しく評価する。PHQ-9などの質問紙も用いられる。

鑑別すべき状態

甲状腺機能低下症、悪性腫瘍、副腎皮質機能低下症などの身体疾患、薬剤（インターフェロン、副腎皮質ステロイド、β遮断薬など）による抑うつ、アルコール使用障害、双極性障害（過去に躁病・軽躁病のエピソードがなかったかを確認する）、適応障害、認知症などを鑑別する。