薬では止まらない血圧と止まりかけた発育―妊娠高血圧腎症で「娩出」を決断するとき
第100回医師国家試験 A問題 第3問
国試問題にチャレンジ
33歳の2回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と子宮収縮とを認めたため紹介状を持って来院した。前医で妊婦健康診査を受け，高血圧のため塩酸ヒドララジン20mg/日を服用していた。血圧164/96mmHg。浮腫は脛骨稜に軽度認めるが，全身には及んでいなかった。内診で子宮口は2cm開大，経腟超音波検査による頸管長は15mm，腟内容は白色透明であった。尿所見：蛋白1＋，糖（－）。直ちに入院安静とし，塩酸ヒドララジンを40mg/日に増量しメチルドパも併用した。15分周期の子宮収縮を認めたため，塩酸リトドリンを100μg/分で持続点滴投与した。2週後，腹部緊満感はやや軽減したが，血圧は160/100mmHg前後で推移し最近上昇傾向にある。胎位は第2頭位。羊水穿刺によるマイクロバブルテストの結果は陽性である。胎児推定体重の推移を示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.メチルドパの増量
- c.塩酸リトドリンの増量
- d.副腎皮質ステロイド薬の投与
- e.分娩誘発
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
妊娠高血圧腎症は胎盤形成時のらせん動脈リモデリング不全に端を発する疾患で、根本的な治療は妊娠の終了（娩出）であり、降圧薬は母体の脳出血や子癇を防ぐための対症療法にすぎません。本例では、2剤の降圧薬でも重症域の血圧が続いて上昇傾向にあり、胎児推定体重は横ばいとなって胎児発育不全が進行している一方、羊水マイクロバブルテスト陽性で胎児の肺成熟が確認されているため、娩出の時期と判断できます。頭位で子宮口も開大しているので、オキシトシンによる分娩誘発で経腟分娩をめざし、帝王切開にすぐ移れる体制をとります。経過観察や降圧薬の増量は病態を改善せず、リトドリンの増量は肺水腫の危険を高め、肺成熟が確認された状況ではステロイドのために娩出を遅らせる必要もありません。母体・子宮内の胎児・出生後の児という3つの視点でリスクを比べて娩出のタイミングを決める考え方は、周産期管理の判断の基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・33歳の2回経産婦、妊娠30週で紹介入院し、設問時点はその2週後の妊娠32週である。 ・前医から高血圧のためヒドララジン（血管拡張薬）を内服していた。入院時の血圧は164/96mmHgで、尿蛋白1＋であった。 ・妊娠20週以降に高血圧と蛋白尿がそろっているため妊娠高血圧腎症と診断できる。収縮期血圧が160mmHg以上なので重症に分類される。 ・子宮口2cm開大、頸管長15mm（25mm未満で短縮とみなす）、15分周期の子宮収縮があり、切迫早産の状態でもある。 ・入院安静とし、ヒドララジンを40mg/日に増やしメチルドパも加え、リトドリンで子宮収縮を抑えたが、2週後の血圧は160/100mmHg前後のまま、むしろ上がりつつある。 ・胎児推定体重は27〜28週ごろまで中央値付近を推移していたが、その後は増え方が鈍り、31〜32週ではおよそ1,500gで横ばいになっている。32週時点ではほぼ10パーセンタイル線上まで落ちてきている。胎盤機能の低下による胎児発育不全（FGR）が進んでいる経過である。 ・羊水マイクロバブルテストは陽性で、胎児の肺は成熟していると判断できる。 ・胎位は頭位（第2頭位）で、子宮口もすでに2cm開いている。
考え方
妊娠高血圧腎症の根本的な治療は妊娠を終わらせること（胎児と胎盤の娩出）である。降圧薬は脳出血や子癇などの母体合併症を防ぐための対症療法にすぎず、病態そのものは改善しない。したがって、妊娠を続けるか終わらせるかは「母体のリスク」「胎児を子宮内に置いておくリスク」と「早産で生まれる児のリスク」の比較で決める。 本例では以下の状況がそろっている。 1) 2剤の降圧薬を増量して入院管理しても、重症域の血圧がコントロールできず上昇している（母体の状態が悪化している）。 2) 胎児の発育が止まりかけており、子宮内環境が児にとって不利になっている。 3) マイクロバブルテスト陽性で肺成熟が確認されており、娩出後の呼吸窮迫症候群（RDS）のリスクは低い。 これ以上妊娠を延ばしても母児どちらにも利益がないため、娩出（ターミネーション）の時期と判断する。頭位で子宮口も開き始めているので、経腟分娩をめざして分娩誘発を行う。その際は胎児機能不全や母体の急変に備え、すぐに帝王切開へ切り替えられる体制をとる。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
重症妊娠高血圧腎症に対して入院安静と2剤の降圧療法を行っても血圧は下がらず、むしろ上がってきている。胎児推定体重も横ばいになり、子宮内で十分に育たない状態になっている。このまま待っても母体には子癇（けいれん発作）、脳出血、HELLP症候群、常位胎盤早期剥離などの危険が増え、胎児は低酸素状態や子宮内胎児死亡に至るおそれがある。肺成熟も確認されているので、妊娠を続ける理由はない。
- ×b. メチルドパの増量
メチルドパは中枢性α2受容体刺激薬で、妊娠中に安全に使える降圧薬である。しかし降圧療法は母体の脳血管障害を防ぐための対症療法であり、妊娠高血圧腎症の病態（胎盤の形成不全に由来する血管内皮障害）を治すものではない。すでに2剤を使っても重症域が続いており、薬を増やしても胎児発育不全の進行は止められない。また、強く血圧を下げすぎると胎盤の血流が減り、胎児の状態をかえって悪くするおそれもある。いま優先すべきは娩出である。
- ×c. 塩酸リトドリンの増量
リトドリンはβ2受容体刺激薬で、子宮筋を弛緩させて陣痛を抑える（切迫早産の治療薬）。妊娠を続けることが児に有利なときに使う薬であり、娩出が必要な本例で妊娠を延ばす方向の治療を強める意味はない。加えて、リトドリンは頻脈・動悸・低カリウム血症・高血糖などを起こし、特に肺水腫の危険がある。重症妊娠高血圧腎症では血管透過性が上がっているため、肺水腫がより起こりやすく、増量はむしろ危険である。
- ×d. 副腎皮質ステロイド薬の投与
早産が避けられないとき、母体にベタメタゾンなどの副腎皮質ステロイド薬を投与すると、胎児の肺でサーファクタント（肺胞がつぶれないようにする表面活性物質）の産生が促され、新生児のRDSや脳室内出血が減る。しかし本例では羊水マイクロバブルテストが陽性で、すでに肺サーファクタントが十分にあると判断できる。したがってステロイドを投与して娩出を遅らせる必要はない。
- ○e. 分娩誘発
重症の妊娠高血圧腎症が治療に反応せず悪化しており、胎児の発育も止まりかけているため、妊娠を終わらせるべき時期である。肺成熟も確認されているので、娩出しても児の呼吸障害の危険は小さい。頭位で子宮口が2cm開いており、分娩誘発による経腟分娩が期待できる。子宮収縮薬はオキシトシンを用い、分娩監視装置で胎児心拍を連続して監視する。胎児機能不全（NRFS）が出たり母体の状態が急に悪くなったりしたらすぐ帝王切開に切り替えられる準備をしておく（ダブルセットアップ）。誘発にあたってはリトドリンを中止し、子癇予防のために硫酸マグネシウムを投与しながら降圧療法を続けるのが一般的である。
妊娠高血圧症候群（HDP）の病型
妊娠20週以降、分娩後12週までに高血圧（140/90mmHg以上）を認めるものをいう。 ・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害・腎機能障害・神経障害（けいれん、視覚障害など）・血液凝固障害や、子宮胎盤機能不全（胎児発育不全など）を伴えば妊娠高血圧腎症に含める。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、妊娠高血圧腎症の条件を満たさないもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週までに存在した高血圧や腎疾患に、蛋白尿や臓器障害が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧があり、加重型の条件を満たさないもの。 重症：収縮期血圧160mmHg以上または拡張期血圧110mmHg以上、あるいは妊娠高血圧腎症で母体の臓器障害や子宮胎盤機能不全を伴うもの。 なお、浮腫は現在の診断基準には含まれない。旧名称「妊娠中毒症」では浮腫も主な症状とされたが、2005年に妊娠高血圧症候群へ名称と定義が改められた。
病態
胎盤形成時に絨毛が子宮らせん動脈を十分に作り替えられない（らせん動脈のリモデリング不全）と、胎盤が虚血になる。胎盤から血管新生を抑える因子（sFlt-1など）が母体血中へ出て、全身の血管内皮が障害され、高血圧・蛋白尿・臓器障害が起こる。胎盤の血流不足はそのまま胎児発育不全の原因になる。
妊娠中に用いる主な降圧薬
メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール（αβ遮断薬）、ニフェジピン（Ca拮抗薬）など。ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬は胎児の腎障害や羊水過少を起こすため妊娠中は使用しない。重症の急な血圧上昇にはニカルジピンやヒドララジンの静注を用いる。子癇の予防と治療には硫酸マグネシウムを用いる。
ターミネーションを考えるべき状況
・降圧療法でコントロールできない重症高血圧 ・子癇、HELLP症候群（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）、肺水腫、腎機能の悪化、常位胎盤早期剥離などの母体合併症 ・胎児機能不全、胎児発育の停止 ・妊娠週数が進み、胎児が子宮外で生きていける状態になっていること
胎児肺成熟の評価
・マイクロバブルテスト：羊水に空気を混ぜて泡を作り、顕微鏡で直径15μm以下の小さな泡（安定したマイクロバブル）を数える。サーファクタントが多いほど泡が多く残り、一定数以上なら陽性（肺成熟あり）とする。 ・レシチン／スフィンゴミエリン比（L/S比）：2.0以上で肺成熟と判断する。 ・シェイクテスト（泡沫安定性試験）も同じ原理による。
出生前ステロイド投与
早産が見込まれるとき、母体にベタメタゾン12mgを24時間ごとに2回筋注する。新生児RDS、脳室内出血、壊死性腸炎、新生児死亡を減らす。わが国のガイドラインでは妊娠22週以降34週未満で1週間以内に早産が予想される場合に投与が勧められている。
POINT
・妊娠高血圧腎症の根本治療は妊娠の終了（娩出）であり、降圧薬は母体合併症を防ぐ対症療法にすぎない。 ・重症（収縮期160以上または拡張期110以上）が薬物療法でコントロールできない、胎児発育が止まったなどの場合はターミネーションを考える。 ・羊水マイクロバブルテスト陽性（L/S比2.0以上）は胎児肺成熟を示し、娩出後のRDSのリスクが低いことを意味する。肺成熟していればステロイド投与で娩出を遅らせる必要はない。 ・頭位で子宮口が開いていれば分娩誘発（オキシトシン）を選び、帝王切開にすぐ移れる準備をしておく。 ・リトドリンは肺水腫の危険があり、娩出すべき状況で増やしてはならない。