日焼けのあとに現れた蝶形紅斑―全身性エリテマトーデスの検査所見を病態から読み解く
第100回医師国家試験 A問題 第36問
国試問題にチャレンジ
22歳の女性。発熱と顔面の紅斑とを主訴に来院した。昨年の冬に両手にRaynaud現象が出現し，時々関節痛があった。1週前，友人と海に行き日焼けをした後の皮膚に水疱を伴う皮疹が出現した。意識は清明。体温38.6℃。脈拍92/分，整。血圧110/60mmHg。顔面に蝶形紅斑を認める。頸部リンパ節腫脹を認める。胸部に異常はない。手と手指との関節に腫脹と圧痛とを認める。血液所見：赤沈48mm/1時間，赤血球306万，Hb 10.2g/dL，白血球2,600。血液生化学所見：AST 25IU/l，ALT 30IU/l。CRP 2.0mg/dL。 この疾患でみられるのはどれか。
- a.補体価上昇
- b.血小板増多
- c.好酸球増多
- d.血清IgG低値
- e.抗DNA抗体陽性
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年女性に発熱、蝶形紅斑、光線過敏症、関節炎、白血球減少や貧血がそろえば、全身性エリテマトーデス（SLE）を考えます。SLEでは自己抗体と免疫複合体が病態の中心で、抗二本鎖DNA抗体はSLEに特異性が高く、ループス腎炎を含む疾患活動性と相関します。免疫複合体による補体消費で補体価は低下し、自己抗体による血球減少（白血球・リンパ球・血小板減少、溶血性貧血）、B細胞活性化による高γグロブリン血症がみられ、赤沈亢進に比べてCRP上昇が軽いことも特徴です。好酸球増多はSLEではなく好酸球性多発血管炎性肉芽腫症を想起させる所見です。検査値の変化の向きを病態から説明できるようにしておくと、膠原病全般の検査解釈や紫外線回避などの生活指導にも役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・22歳の女性（妊娠可能年齢の若年女性は SLE の好発層）。 ・発熱、顔面の蝶形紅斑（鼻背をまたいで両頬に広がる紅斑）。 ・日焼け後に水疱を伴う皮疹が出た → 光線過敏症。 ・Raynaud 現象（寒冷刺激で手指が白→紫→赤と色調変化する現象）。 ・手と手指の関節の腫脹と圧痛 → 多関節炎。 ・頸部リンパ節腫脹。 ・血液所見：白血球 2,600/μL と減少、Hb 10.2 g/dL の貧血、赤沈 48 mm/1時間と亢進。CRP は 2.0 mg/dL と軽度上昇にとどまる。
診断
若年女性に発熱、蝶形紅斑、光線過敏症、関節炎、白血球減少がそろっており、全身性エリテマトーデス（SLE）と診断できる。1997年の米国リウマチ学会（ACR）分類基準（11項目中4項目以上で SLE と分類）に当てはめると、頬部紅斑、光線過敏症、関節炎、血液学的異常（白血球 4,000/μL 未満）の4項目を満たす。Raynaud 現象は混合性結合組織病（MCTD）や全身性強皮症でもみられるが、本例には手指の腫脹・皮膚硬化や筋炎を示す所見がなく、SLE が最も考えられる。 なお、SLE では赤沈は亢進するが、CRP は漿膜炎や感染症を合併しない限り軽度上昇にとどまることが多い。赤沈と CRP の乖離も SLE らしさを示す所見の一つである。
設問の考え方
SLE は自己抗体と免疫複合体が全身の臓器に沈着して炎症を起こす疾患である。免疫複合体によって補体が活性化されて消費されるため補体価が低下し、B 細胞の過剰な活性化により多様な自己抗体と高γグロブリン血症が生じる。血球に対する自己抗体などにより、白血球・リンパ球・血小板の減少や溶血性貧血が起こる。これらの病態から各選択肢の正誤を判断すると、SLE でみられるのは抗 DNA 抗体陽性である。
選択肢考察
- ×a. 補体価上昇
SLE では、DNA と抗 DNA 抗体などからなる免疫複合体が古典経路を介して補体を活性化し、補体が消費される。そのため血清補体価（CH50）や C3・C4 は低下する。低補体血症は疾患活動性の指標として用いられ、特にループス腎炎の活動期に顕著となる。上昇ではなく低下が正しい。
- ×b. 血小板増多
SLE では抗血小板抗体などにより血小板が破壊され、血小板減少（10万/μL 未満）をきたすことがある。白血球減少、リンパ球減少、自己免疫性溶血性貧血とともに SLE の血液学的異常の一つである。血小板増多は SLE の特徴ではない。
- ×c. 好酸球増多
SLE では好酸球数に特徴的な変化はみられない。好酸球増多を伴う膠原病・血管炎としては、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA、旧称アレルギー性肉芽腫性血管炎・Churg-Strauss 症候群）が代表的であり、ほかに好酸球性筋膜炎などがある。
- ×d. 血清IgG低値
SLE では B 細胞が過剰に活性化され、多種類の自己抗体が産生される。そのため多クローン性の高γグロブリン血症を呈し、血清 IgG は増加する。低値にはならない。
- ○e. 抗DNA抗体陽性
SLE の多くの症例で抗核抗体が陽性となり、そのうち抗二本鎖 DNA（dsDNA）抗体は SLE に特異性の高い自己抗体である。分類基準の免疫学的項目の一つであり、抗体価は疾患活動性、特にループス腎炎の活動性とよく相関するため、治療効果の判定にも用いられる。なお、抗一本鎖 DNA（ssDNA）抗体は他の膠原病でも陽性となり、SLE への特異性は低い。抗 Sm 抗体も SLE に特異性が高いが、陽性率は抗 dsDNA 抗体より低い。
SLE の概要
・若年女性に多い（男女比は約1：9）全身性の自己免疫疾患。遺伝的素因に紫外線、感染、性ホルモン、薬剤などの環境因子が加わって発症する。 ・主な症状：発熱・倦怠感などの全身症状、蝶形紅斑・円板状皮疹・光線過敏症・口腔潰瘍・脱毛、関節炎（骨破壊を伴わない）、漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）、ループス腎炎、中枢神経ループス（けいれん、精神症状）、Raynaud 現象。 ・検査所見：白血球減少（特にリンパ球減少）、血小板減少、溶血性貧血、赤沈亢進（CRP は軽度上昇にとどまることが多い）、高γグロブリン血症、低補体血症（CH50・C3・C4 低下）、抗核抗体陽性、抗 dsDNA 抗体・抗 Sm 抗体陽性、抗リン脂質抗体（梅毒血清反応の生物学的偽陽性を含む）。
分類基準
・1997年 ACR 分類基準：頬部紅斑、円板状皮疹、光線過敏症、口腔潰瘍、関節炎、漿膜炎、腎障害、神経障害、血液学的異常、免疫学的異常（抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗リン脂質抗体）、抗核抗体の11項目中、4項目以上で SLE と分類する。 ・2019年 EULAR/ACR 分類基準：抗核抗体 80 倍以上の陽性を必須の入口とし、臨床項目と免疫学項目に重み付けした点数の合計が10点以上（臨床項目を1つ以上含む）で SLE と分類する。
治療の概要
・ヒドロキシクロロキンを基本とし、重症度に応じてステロイド、免疫抑制薬（ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド静注、タクロリムスなど）、生物学的製剤（ベリムマブ、アニフロルマブ）を用いる。 ・日常生活では紫外線を避けることが重要であり、日光曝露が発症や増悪の誘因となる。
POINT
・若年女性＋発熱＋蝶形紅斑＋光線過敏症＋関節炎＋白血球減少 → SLE。 ・SLE の検査所見：低補体血症、血球減少（白血球・リンパ球・血小板減少、溶血性貧血）、高γグロブリン血症、抗核抗体・抗 dsDNA 抗体・抗 Sm 抗体陽性。 ・抗 dsDNA 抗体は SLE に特異的で、疾患活動性（特にループス腎炎）と相関する。抗 Sm 抗体は特異度が高いが陽性率は低い。 ・SLE では赤沈亢進に比べて CRP の上昇が軽いことが多い。 ・好酸球増多は EGPA を想起する。