詰まった血栓は「広げても」取れない―肺血栓塞栓症の治療を目的別に整理する

所見の整理

・64歳男性。5日前から咳嗽と労作時呼吸困難が続いている。 ・その前（2週前）に左下腿の腫脹が出現している。 ・胸部造影CT（A、B、C）では、造影剤で白く染まるはずの肺動脈の内腔に、染まらない部分（造影欠損）が認められる。これは肺動脈内の血栓を示す所見である。

診断のプロセス

片側の下腿腫脹は、下肢の深部静脈に血栓ができる深部静脈血栓症（DVT）を強く疑わせる。その後に呼吸困難が出現し、造影CTで肺動脈に血栓を示す造影欠損がみられることから、下肢の深部静脈でできた血栓がはがれて血流に乗り、右心系を経由して肺動脈に詰まった肺血栓塞栓症（PTE）と診断できる。DVTとPTEは一連の病態であるため、まとめて静脈血栓塞栓症（VTE）と呼ばれる。肺動脈が閉塞すると、血流のない肺胞に換気だけが行われる状態（換気血流比の不均等）が生じ、低酸素血症をきたす。これが労作時呼吸困難の原因である。

設問の考え方

急性PTEの治療は、次の3つを目的として組み立てる。 1. 血栓がさらに大きくなることと、新たな血栓の形成を防ぐ：抗凝固療法 2. すでにある肺動脈内の血栓を取り除いて血流を回復させる：血栓溶解療法、カテーテルによる血栓の破砕・吸引、外科的血栓摘除術 3. 下肢の血栓が再び肺に飛ぶことを防ぐ：下大静脈フィルター 経カテーテル血管拡張術（バルーンで狭窄部を押し広げる治療）は、血管壁に原因のある狭窄に対する治療であり、新鮮な血栓による閉塞を解除する方法ではない。したがって急性PTEの治療として誤っているのは経カテーテル血管拡張術である。

肺血栓塞栓症（PTE）の概要

・原因となる血栓の約90％は下肢や骨盤内の深部静脈でできる。 ・静脈血栓の成因として、Virchowの3徴（血流のうっ滞、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進）が知られている。 ・危険因子：長期臥床、手術後（特に整形外科・腹部の手術）、長時間の座位（エコノミークラス症候群）、悪性腫瘍、肥満、妊娠・産褥、経口避妊薬、先天性の凝固異常（プロテインC・プロテインS・アンチトロンビンの欠乏症）、抗リン脂質抗体症候群など。

症状・所見

突然の呼吸困難と胸痛が典型的で、頻呼吸、頻脈、失神、血痰などを伴う。動脈血ガス分析では低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症がみられる。血中のDダイマー（血栓が分解されてできる物質）が上昇する。Dダイマーは陰性であればPTEを否定する根拠として有用だが、陽性であっても特異性は低い。心電図では洞性頻脈のほか、右心負荷所見（SⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波）がみられることがある。

診断

造影CTで肺動脈内の造影欠損を確認するのが標準的な方法である。肺換気・血流シンチグラフィ（換気は保たれて血流だけが欠損する所見）も用いられる。心エコー検査では右心室の拡大や右心機能の低下を評価し、重症度を判定する。下肢静脈エコーでDVTの有無を調べる。

重症度に応じた治療

・ショックや低血圧を伴う例（広範型）：抗凝固療法に加えて血栓溶解療法を行う。無効または禁忌の場合は、カテーテルによる血栓の破砕・吸引や外科的血栓摘除術を考える。循環が維持できない場合は経皮的心肺補助装置（PCPS、V-A ECMO）を用いる。 ・血圧は保たれるが右心機能障害を伴う例（亜広範型）：抗凝固療法を基本とし、循環が悪化すれば血栓溶解療法を追加する。 ・右心機能障害のない例：抗凝固療法を行う。 ・抗凝固療法ができない例や再発例：下大静脈フィルターを考える。

予防

入院患者、特に手術後の患者では、早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、低用量の抗凝固薬などでDVTの予防を行う。