右心横隔膜角の「水風船」―場所と中身で見抜く心膜囊腫

所見の整理

・75歳女性、無症状で、人間ドックの胸部エックス線写真で偶然に異常を指摘された。 ・バイタルサインは安定しており、発熱もない。心音・呼吸音に異常はない。 ・胸部エックス線写真（A）：右の心陰影に重なり、右下方（右心横隔膜角の付近）で右第2弓の外側に張り出す、辺縁が平滑な腫瘤影がある。肺野に浸潤影はなく、両側肺門リンパ節腫脹もはっきりしない。 ・胸部造影CT（B）：心臓の右前方に接して、辺縁が平滑で内部が均一な低吸収の腫瘤がある。造影剤で濃く染まる心腔や大血管と比べて明らかに低く、造影効果を示さない液体（水）に近い吸収値であり、囊胞性病変と判断できる。壁は薄く、周囲への浸潤はない。

診断のプロセス

縦隔腫瘤は「どの区画にあるか」と「内部が充実性か囊胞性か」の2点で鑑別を絞り込む。 ・部位：本例の病変は前縦隔の下部で、心臓の右前方、右心横隔膜角に位置する。 ・性状：水に近い均一な低吸収で造影されず、薄い壁をもつ囊胞である。 右心横隔膜角に発生する、無症状で偶然見つかる薄壁の単房性囊胞という組み合わせは、心膜囊腫に典型的である。前縦隔の上部に好発する胸腺腫や、充実性腫瘤・リンパ節腫大を示す悪性リンパ腫、サルコイドーシスとは部位・性状が合わない。食道裂孔ヘルニアは後縦隔下部の病変で、内部に消化管のガスや内容物を含む点も異なる。 以上から、最も考えられるのは心膜囊腫である。

縦隔の区画と好発病変

・前縦隔：胸腺腫、胸腺癌、胚細胞腫瘍（奇形腫など）、胸腔内甲状腺腫（前上縦隔）、悪性リンパ腫、心膜囊腫（前下縦隔の心横隔膜角） ・中縦隔：悪性リンパ腫、リンパ節転移、サルコイドーシスのリンパ節腫大、気管支原性囊胞 ・後縦隔：神経原性腫瘍（神経鞘腫、神経線維腫など）、食道腫瘍、食道囊胞、食道裂孔ヘルニア 前縦隔腫瘍の鑑別として「4つのT」（thymoma：胸腺腫、teratoma：奇形腫、thyroid：甲状腺腫、terrible lymphoma：悪性リンパ腫）という覚え方がある。

縦隔の囊胞性病変

・心膜囊腫：心横隔膜角（右に多い）。薄壁・単房性。 ・気管支原性囊胞：気管分岐部の周囲（中縦隔）に多い。 ・食道囊胞（食道重複囊胞）：食道に接して後縦隔にみられる。 ・胸腺囊胞：前縦隔の上部にみられる。

心膜囊腫

・先天性の良性病変で、内容は透明な漿液である。多くは中年以降に偶然発見される。 ・約70％が右心横隔膜角、約20％が左心横隔膜角に発生するとされる。 ・胸部エックス線写真では心横隔膜角に辺縁平滑な半円形の腫瘤影を示す。CTでは水に近い吸収値（0〜20 HU程度）で造影されず、MRIではT1強調像で低信号、T2強調像で高信号を示す。 ・無症状であれば経過観察でよい。大きくなって胸痛・呼吸困難・咳嗽など周囲の圧迫症状を起こした場合や、診断が確定しない場合は、穿刺吸引や胸腔鏡下切除を考える。