気管支をふさぐ白い腫瘍と「癌真珠」―中枢型肺癌を組織像で見極める

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  肺小細胞癌

   小細胞癌も中枢の太い気管支周囲に発生しやすく、喫煙との関連が強い点では扁平上皮癌と共通する。しかし小細胞癌は主に粘膜の下を這うように進展し、肺門・縦隔のリンパ節腫大を伴って気管支を外から圧迫する形をとることが多く、本例のように内腔へ突出する腫瘤は典型的ではない。組織学的には、細胞質がほとんどない小型の円形〜紡錘形の細胞が密に増殖し、核どうしが押し合う像（nuclear molding）や細かい顆粒状のクロマチン（salt-and-pepper）を示す。本例のように豊富な好酸性の細胞質と角化を示す大型細胞とは明らかに異なるため否定できる。

2. ○b.  肺扁平上皮癌

   肺扁平上皮癌は喫煙との関連が強く、高齢男性に多い。肺門部の太い気管支（区域気管支より中枢）に発生する中枢型が多く、気管支の内腔へ向かって増殖して気道を狭窄・閉塞させるため、無気肺や閉塞性肺炎を起こしやすい。本例では、胸部エックス線での右上葉無気肺、気管支鏡での右上葉気管支入口部の内腔を閉塞する白色の不整な腫瘍、生検での癌真珠（角化）を伴う大型異型細胞の胞巣と、画像・内視鏡・病理のすべてが扁平上皮癌として典型的である。

3. ×c.  多発血管炎性肉芽腫症〈Wegener肉芽腫症〉

   多発血管炎性肉芽腫症（GPA）は、上気道（鼻・副鼻腔）、肺、腎臓の3領域を主に侵す壊死性肉芽腫性血管炎で、PR3-ANCA（C-ANCA）が陽性となることが多い。肺病変は多発する結節影で、しばしば空洞を形成する。組織では壊死を伴う肉芽腫と血管炎がみられる。本例では上気道・腎の症状の記載がなく、生検で角化を示す異型上皮細胞（癌細胞）がみられているため否定できる。

4. ×d.  肺結核

   肺結核も上葉に好発し、慢性の咳・痰・発熱をきたすため臨床的には鑑別に挙がる。しかし組織では、中心に乾酪壊死を伴い、類上皮細胞やLanghans型巨細胞が取り囲む類上皮細胞肉芽腫がみられ、癌細胞や角化はみられない。気管支結核では気管支内腔に病変を形成することもあるが、本例の生検像は悪性の扁平上皮細胞そのものであり否定できる。

5. ×e.  肺真菌症

   肺真菌症（アスペルギルス症、クリプトコックス症など）は、免疫が低下した宿主や、陳旧性結核の空洞など既存の肺病変がある患者に起こりやすい。組織では菌体（アスペルギルスのY字状に分岐する隔壁のある菌糸、クリプトコックスの莢膜を持つ酵母など）や、それに対する炎症・肉芽腫がみられる。本例の生検像には菌体はなく、角化を伴う癌細胞がみられるため否定できる。