エコーの途中で妊婦が苦しみ出したら―最初の一手は「左に向けること」

所見の整理

・34歳初妊婦、妊娠34週。これまでの妊娠経過に異常はない。 ・体重増加は非妊時55kgから65kgへの10kg。非妊時BMIは約21.5で普通体型であり、この時期の増加として過剰ではない。 ・血圧120/84mmHgで妊娠高血圧症候群の基準（140/90mmHg以上）は満たさず、尿蛋白・尿糖も陰性である。下肢の軽度浮腫は妊娠後期によくみられる生理的な変化の範囲である。 ・子宮底長30cm、胎児推定体重2,300g、羊水量正常で、胎児の発育に明らかな問題はない。第1骨盤位（骨盤位＝逆子で、児背が母体の左側にある）であるが、今回の症状とは直接関係しない。 ・超音波検査の終わりごろ、つまり検査のために仰向けの姿勢をしばらく続けた後に、息苦しさと嘔気が徐々に出現した。

診断へのプロセス

経過が正常な妊娠後期の妊婦が、仰臥位を続けているうちに息苦しさや嘔気を訴えた場合、まず仰臥位低血圧症候群を考える。増大した妊娠子宮が脊椎の右前方を走る下大静脈を圧迫し、下半身から心臓へ戻る血液（静脈還流）が減少して心拍出量が低下し、血圧が下がる病態である。症状は、気分不快、嘔気、息苦しさ、冷汗、顔面蒼白、めまいなどで、重症では意識消失に至る。腹部大動脈も圧迫されると子宮への血流が減り、胎児心拍の低下（胎児機能不全）をきたすこともある。

設問の考え方

「まず行う」べきことは、原因である子宮による下大静脈の圧迫を解除することである。体位を左側臥位に変えるだけで、多くの場合数分以内に血圧と症状が回復する。簡便で侵襲がなく、診断を兼ねた治療にもなる。体位変換後も症状が改善しない場合には、ほかの原因（肺塞栓症、心疾患、妊娠高血圧症候群関連の病態など）を考えて、診察や検査、処置を進める。

仰臥位低血圧症候群

・妊娠後期（特に妊娠28週以降）の妊婦が仰臥位をとったときに、増大した子宮が下大静脈を圧迫して静脈還流が減少し、心拍出量低下と血圧低下をきたす病態。妊娠末期の妊婦の約10%前後にみられるとされる。 ・症状：気分不快、嘔気・嘔吐、息苦しさ、冷汗、顔面蒼白、めまい、頻脈または徐脈、重症例では意識消失。 ・起こりやすい場面：妊婦健康診査での超音波検査や内診、分娩時、帝王切開時の脊髄くも膜下麻酔（交感神経遮断による血管拡張が加わり血圧低下が増強する）。 ・胎児への影響：大動脈の圧迫や母体の血圧低下により子宮胎盤血流が減少し、胎児心拍数の低下をきたすことがある。 ・対応：まず左側臥位（または左半側臥位）。多くは数分で回復する。改善しなければ酸素投与、静脈路確保、輸液などを行い、他疾患を検索する。 ・予防：妊娠後期の検査や処置は、長時間の仰臥位を避け、左に傾けた体位で行う。帝王切開では手術台を左に傾ける、右腰の下に枕を入れるなどの工夫をする。 ・妊婦の心肺蘇生でも、子宮による大動静脈の圧迫を解除するために子宮を用手的に左方へ圧排しながら胸骨圧迫を行う。

妊娠後期の母体の生理的変化

・循環血液量は妊娠32週前後で非妊時の約40〜50%増加し、心拍出量も増える。 ・血漿量の増加が赤血球量の増加を上回るため、希釈による生理的な貧血をきたす。 ・静脈圧の上昇により、下肢の浮腫や静脈瘤がみられやすい。