山林で倒れた男性に何を打つ？―アナフィラキシーショックで「使わない薬」を見抜く
第99回医師国家試験 F問題 第50問
国試問題にチャレンジ
60歳くらいの男性。山林横の道路で意識を消失し，呼吸困難の状態で発見され救急車で搬入された。呼びかけに応答しない。顔面苦悶状。上半身に蕁麻疹と後頸部に径3cmの発赤腫脹とがある。結膜は充血している。対光反射はある。呼吸数28/分，不整。脈拍128/分，整。血圧70/40mmHg。胸部全体にwheezesを聴取する。喉頭浮腫を認める。血液所見：赤血球450万，Hb 15.5g/dL，白血球9,000。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 38U/L，ALT 33U/L，ChE 600IU/l（基準400～800），アミラーゼ100U/L（基準37～160），CK 20U/L（基準10～40），Na 140mEq/L，K 3.6mEq/L，Cl 100mEq/L。動脈血ガス分析（自発呼吸，酸素5L/分投与下）：pH 7.30，PaO2 96Torr，PaCO2 48Torr，HCO3－23mEq/L。心電図には洞性頻脈の他に異常なく，胸部エックス線写真にも異常を認めない。 治療薬で適切でないのはどれか。
- a.アドレナリン
- b.アミノフィリン
- c.抗ヒスタミン薬
- d.重炭酸ナトリウム液
- e.副腎皮質ステロイド薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
野外での発症、刺傷様の局所腫脹、蕁麻疹、喉頭浮腫とwheezes、血圧低下がそろえば、ハチ刺傷などを契機としたアナフィラキシーショックと診断でき、コリンエステラーゼ正常や心電図所見から有機リン中毒や心原性失神は否定的です。治療の第一選択はアドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg）の大腿前外側部への筋注で、気道確保、酸素投与、大量輸液を並行し、抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド薬、気管支拡張薬は補助療法として用います。本例のアシドーシスはPaCO2上昇とHCO3－正常から換気不全による急性呼吸性アシドーシスであり、重炭酸ナトリウムで補正すべきものではなく、むしろCO2産生によって悪化させるおそれがあります。血液ガスで酸塩基平衡の異常が呼吸性か代謝性かを見極めることは、救急の場で不要あるいは有害な治療を避けるための基本的な力です。回復後も二相性反応への備えとアドレナリン自己注射薬による再発時の対策まで含めて理解しておきましょう。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・発見場所：山林横の道路。ハチなどの昆虫に刺される機会のある環境である。 ・皮膚・粘膜症状：上半身の蕁麻疹、後頸部の径3cmの発赤腫脹（刺傷部位と考えられる局所反応）、結膜充血。 ・呼吸器症状：呼吸困難、頻呼吸（28/分）、胸部全体のwheezes（気管支攣縮）、喉頭浮腫（上気道閉塞の危険）。 ・循環：頻脈（128/分）と血圧70/40mmHgの低血圧でショック状態である。 ・意識障害：呼びかけに応答しない。ショックによる脳血流低下と低酸素・高二酸化炭素血症によるものと考えられる。 ・血液検査：Hb 15.5g/dLとやや高めで、血管透過性亢進による血漿成分の血管外漏出（血液濃縮）を反映している可能性がある。肝・腎機能、電解質は大きな異常がない。 ・動脈血ガス（酸素5L/分投与下）：pH 7.30とアシデミア、PaCO2 48Torrと上昇、HCO3－23mEq/Lは正常範囲である。気管支攣縮と喉頭浮腫による換気不全が原因の急性呼吸性アシドーシスである。急性の呼吸性アシドーシスではPaCO2が10Torr上がるごとにHCO3－は約1mEq/L上昇するだけなので、HCO3－がほぼ正常なのは急性経過と矛盾しない。
鑑別診断
・心原性の意識消失（Adams-Stokes発作など）：心電図は洞性頻脈のみで否定的。 ・脳血管障害：対光反射が保たれ、神経学的な局所所見の記載もなく、皮膚症状や気道症状を説明できない。 ・有機リン中毒：コリンエステラーゼ（ChE）が正常範囲であり否定的。 ・横紋筋融解などの外傷・熱中症関連：CKが正常である。 以上より、ハチ刺傷などを契機としたアナフィラキシーショックと診断できる。
設問の考え方
アナフィラキシーは、IgEを介してマスト細胞や好塩基球からヒスタミンなどの化学伝達物質が一気に放出され、全身の血管拡張と血管透過性亢進、気管支平滑筋の収縮、粘膜浮腫が急速に進行する病態である。治療はアドレナリン筋注を最優先とし、気道確保（喉頭浮腫が進めば気管挿管や輪状甲状間膜切開）、酸素投与、大量輸液を行い、補助的に気管支拡張薬、抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド薬を用いる。本例のアシドーシスは呼吸性であり、アルカリ化薬で補正すべきものではない。「適切でない」ものを選ぶ問題である点に注意する。
選択肢考察
- ×a. アドレナリン
アナフィラキシーの第一選択薬であり、診断したらただちに投与すべき薬剤であるため、適切である。α1受容体刺激作用で末梢血管を収縮させて血圧を上げ、粘膜浮腫（喉頭浮腫）を軽減する。β1作用で心収縮力を高め、β2作用で気管支を拡張させるとともに、マスト細胞からの化学伝達物質の放出を抑える。成人では0.01mg/kg（最大0.5mg）を大腿前外側部に筋注し、効果が不十分なら5〜15分ごとに繰り返す。筋注を繰り返しても改善しない難治性のショックでは、モニター監視下で静脈内持続投与を行う。
- ×b. アミノフィリン
キサンチン誘導体で、気管支平滑筋を弛緩させる作用がある。本例には胸部全体にwheezesを聴取する気管支攣縮があり、それに対する気管支拡張薬として用いる余地があるため、選択肢の中では適切な治療薬に含まれる。ただし現在は、アドレナリン投与後も残る気管支攣縮には、まず短時間作用性β2刺激薬の吸入を行うのが一般的で、アミノフィリンは治療域が狭く不整脈などの副作用もあるため使用頻度は低くなっている。
- ×c. 抗ヒスタミン薬
アナフィラキシーの症状の多くはヒスタミンが引き起こしており、H1受容体拮抗薬は蕁麻疹、瘙痒感、紅斑などの皮膚症状の緩和に有効である。補助的な治療薬として適切である。ただし効果の発現が遅く、血圧低下や気道閉塞を改善する作用はないため、アドレナリンの代わりにはならない。H2受容体拮抗薬を併用することもある。
- ○d. 重炭酸ナトリウム液
重炭酸ナトリウム（炭酸水素ナトリウム）は、重度の代謝性アシドーシスなどを補正するためのアルカリ化薬であり、アナフィラキシーそのものを治療する薬剤ではない。本例の血液ガスはPaCO2上昇とHCO3－正常の組み合わせで、アシドーシスの主体は換気不全による呼吸性アシドーシスである。呼吸性アシドーシスは気道確保と換気の改善で治療すべきもので、重炭酸ナトリウムを投与すると体内でCO2が生じ、換気が障害されている状態ではかえってPaCO2の上昇を招くおそれがある。また大量のナトリウム負荷にもなる。したがって本例の治療薬として適切でない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド薬
副腎皮質ステロイド薬は、炎症性メディエーターの産生を抑え、アレルギー反応を全体的に抑制する。効果が現れるまでに数時間かかるため急性期の救命には役立たず、アドレナリンの代わりにはならないが、症状の遷延や、いったん治まった後に数時間後に再燃する二相性反応を抑える目的で補助的に用いられる（ただし二相性反応の予防効果を示す根拠は十分ではない）。本例のような重症例で併用することは適切である。
アナフィラキシーの概要
・定義：アレルゲンなどへの曝露により、複数の臓器に全身性のアレルギー症状が急速に出現し、生命に危機を与えうる過敏反応。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。 ・主な原因：食物、薬剤（抗菌薬、造影剤、NSAIDsなど）、ハチ毒（スズメバチ、アシナガバチ、ミツバチ）、ラテックスなど。 ・ハチ刺傷：過去に刺されて感作された人が再び刺されると、数分〜数十分で発症する。夏から秋の山林・野外作業中に多い。 ・機序：多くはIgE抗体を介するⅠ型アレルギーで、マスト細胞・好塩基球からヒスタミン、ロイコトリエン、血小板活性化因子などが放出される。
症状
・皮膚・粘膜：蕁麻疹、紅斑、瘙痒、血管性浮腫、結膜充血（最も頻度が高いが、ないこともある）。 ・呼吸器：喉頭浮腫による嗄声・吸気性喘鳴、気管支攣縮による呼気性喘鳴（wheezes）、呼吸困難。 ・循環器：血管拡張と血管透過性亢進による血圧低下、頻脈、意識障害。 ・消化器：腹痛、嘔吐、下痢。
治療の流れ
1. 原因物質の除去（ハチの針が残っていれば除去する）と応援要請。 2. アドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg、小児最大0.3mg）の大腿前外側部への筋注。必要に応じて5〜15分ごとに反復。 3. 仰臥位にして下肢を挙上する（呼吸困難が強ければ上体を起こしてよい）。急に立たせたり座らせたりしない。 4. 気道確保と高流量酸素投与。喉頭浮腫が進行する場合は早期に気管挿管を行い、困難なら輪状甲状間膜切開を行う。 5. 静脈路を確保し、細胞外液（生理食塩液など）を急速に大量輸液する。 6. 補助療法：β2刺激薬吸入（気管支攣縮）、H1受容体拮抗薬（皮膚症状）、副腎皮質ステロイド薬（遷延・二相性反応の抑制目的）。 7. β遮断薬内服中でアドレナリンが効きにくい場合はグルカゴンの投与を考慮する。 8. 二相性反応に備えて入院・経過観察を行う。退院時にはアドレナリン自己注射薬（エピペン）の処方と原因回避の指導を行う。ハチ毒アレルギーでは減感作療法（アレルゲン免疫療法）も選択肢となる。
酸塩基平衡の見方
・pH低下＋PaCO2上昇＝呼吸性アシドーシス。急性ではPaCO2が10Torr上昇するごとにHCO3－は約1mEq/L、慢性（腎性代償後）では約3.5mEq/L上昇する。 ・呼吸性アシドーシスの治療は換気の改善であり、アルカリ化薬ではない。
POINT
・野外での発症＋蕁麻疹＋刺傷様の局所腫脹＋wheezes・喉頭浮腫＋血圧低下→ハチ刺傷によるアナフィラキシーショック。 ・第一選択はアドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg）の大腿前外側部への筋注。気道確保・酸素・大量輸液を並行する。 ・抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド薬、気管支拡張薬は補助療法であり、アドレナリンの代わりにはならない。 ・本例のアシドーシスは換気不全による急性呼吸性アシドーシス（PaCO2上昇、HCO3－正常）であり、重炭酸ナトリウムの適応ではない。 ・ChE正常で有機リン中毒、心電図正常で心原性失神を否定できる。